病例CA199异常升高，PET/CT诊断结核性腹膜炎

作者：成都高尚医学影像诊断中心核医学科周凯

病例1

病史摘要：老年男性67岁，因消瘦伴纳差、腹胀及排便习惯改变1年伴右上腹疼痛2月入院，无明显发热。

既往体检，有吸烟饮酒嗜好。

血清肿瘤标志物CA199＞1000U/ml，CA125 620U/ml，CEA、AFP正常。

胃及肠镜未见特殊。

检查所见

【PET/CT 全身MIP图】

【PET/CT融合图】

【PET/CT融合图】

【PET/CT融合图】

【PET/CT融合图】

【PET/CT融合图】

【PET/CT融合图】

【临床检查资料】

PET/CT检查示

肝右叶前上段包膜下见一低密度结节影，边界不清，CT值约36Hu，放射性摄取异常增高，范围约2.1cm×2.0cm×2.6cm（上下径），SUV最大值为14.7，平均值为11.3。双侧膈腹膜、部分肝包膜、腹-盆腔网膜及肠系膜、盆腔腹膜广泛不均匀增厚，边界不清，放射性摄取不同程度增高，SUV最大值为12.2，平均值为10.0；左侧锁骨下区、纵隔（上纵隔血管间隙）、双侧内乳区、心前区、右后下胸膜下、左前肋膈角区多发淋巴结影，较大约1.2cm×0.9cm，放射性摄取异常增高，SUV最大值为9.8，平均值为8.5。腹-盆腔少量积液。上述延迟扫描后无明显变化。

双肺内未见确切病变。

PET/CT诊断

1.首次及延迟扫描后：（1）肝右叶前上段包膜下低密度结节影伴FDG代谢异常增高；（2）双侧膈腹膜、部分肝包膜、腹-盆腔网膜及肠系膜、盆腔腹膜广泛不均匀增厚，边界不清，FDG代谢弥漫不均匀增高；（3）左侧锁骨下区、纵隔（上纵隔血管间隙）、双侧内乳区、心前区、右后下胸膜下、左前肋膈角区多发淋巴结影伴FDG代谢增高；（4）腹-盆腔少量积液。上述综合多考虑为感染性病变（以结核可能性大），建议结合临床及相关检查。

2.电话随访病理结果为结核。

其他部位结核病例1（肺结核，男性 49岁）检查所见

【PET/CT融合图】

 【PET/CT融合图】

【PET/CT融合图】 

【PET/CT融合图】

PET/CT检查示：左肺上叶舌段见两灶软组织结节影，大小约2.4cm×1.7cm×1.8cm（上下径）、2.6cm×1.8cm×1.8cm，大部分边界清晰，其内密度不均匀，CT值约21Hu，灶周多发小结节及索条影，部分FDG代谢增高。SUV最大值为4.3，平均值为3.8。

全身淋巴结结核病例2（男性 61岁）检查所见

【PET/CT融合图】

【PET/CT融合图】

【PET/CT融合图】

PET/CT显像表现

①  双侧肱骨中远段皮下、双侧颈部（Ⅰ-Ⅴ区）、双侧锁骨上下区、双侧腋窝及胸肌间隙、双侧肺门及纵隔（上纵隔血管间隙、腔-气间隙、主-肺动脉窗、主动脉弓旁、气管隆突下）、前心膈角、左前肋膈角、门-腔间隙、腹膜后大血管旁（包括左肾门区）、右下腹肠系膜内、双侧髂血管旁及两侧盆壁、双侧髂窝及腹股沟、双侧大腿上段皮下广泛增大淋巴结，部分相互融合，部分密度不均匀，最大直径3.7cm，放射性摄取增高，SUV最大值5.9、平均值4.8。

② 左后腹壁（肾下极平面）、双侧大腿根部皮下散在多枚大小不一结节，直径0.5-0.8cm，放射性摄取不均匀增高，SUV最大值为5.0、平均值为4.0。全身皮下脂肪密度增高、肿胀，放射性摄取轻度增高，SUV最大值1.2、平均值0.8。

肺及骨结核病例3（男 59岁）检查所见

PET/CT检查示：①左肺上叶多发斑点结节伴钙化影，灶周索条影，部分放射性摄取不同程度增高，SUV最大值为11.4，平均值为7.1；

②腰2椎体内不规则骨质破坏，放射性摄取增高，SUV最大值为6.4，平均值为5.7。

骨结核病例4（女性 50岁）检查所见

【PET/CT融合图】 

 PET/CT检查示：颈5-7椎、胸1-7椎体多发成骨性为主骨质破坏，以胸3-6椎体为甚，椎旁软组织弥漫增厚肿胀，椎管未见狭窄，放射性摄取异常增高，SUV最大值为9.8、平均值为5.9。

讨 论

一、病例小结

该患者为老年男性，因消瘦及纳差、排便习惯改变1年，病史长，PET/CT示腹腔腹膜、网膜、肝包膜广泛增厚及肿胀，大部分增厚较均匀，FDG代谢弥漫不均匀增高，少量腹水，以腹膜网膜病变为主，首先要排除消化系统恶性肿瘤伴腹腔种植转移（如胃癌、胆道系统恶性肿瘤），若是女性患者，首先要排除卵巢恶性肿瘤伴腹腔种植转移，再者要排除腹膜原发恶性病变（如腹膜间皮瘤等），该患者CA199＞1000U/ml异常升高，在结核性腹膜炎中比较少见，腹水患者以CA125升高常见，CA199升高常见恶性肿瘤如胆囊癌、胆管癌、胰腺癌等，本次显像均未发现所指脏器恶性肿瘤征象，一次PET/CT检查排除腹腔及全身其余脏器高代谢恶性肿瘤后，疾病范围明显缩小，对诊断至关重要，这也是PET/CT检查明显的优势。

18F- FDG PET/CT显像不只是肿瘤显像剂，同时也是炎性显像剂。故在肿瘤性病变的诊断和鉴别诊断、肿瘤分期和治疗后疗效检测方面具有明显优势外，在感染性病变，如结核，特别是肺结核、骨结核等方面同样具备突出优势。

二、概述

结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜慢性、弥漫性感染，本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来，以中青年多见，多数在40岁以下，女性略多于男性，约2:1。

三、病因和发病机制

（一）病原

结核杆菌：人型结核杆菌（占发病率90%以上）、牛型结核杆菌。

（二）感染途径：

腹腔内结核（如肠结核、腹腔淋巴结结核、输卵管结核等）直径蔓延及腹腔外活动性结核血行播散（如肺结核、骨关节结核、结核性多浆膜炎等）。

（三）临床表现：

全身症状：结核毒血症常见，发热、盗汗、消瘦、营养不良性水肿。

腹痛：持续性隐痛、钝痛，急腹症如肠梗阻、肠穿孔。

腹壁触诊：腹壁柔韧感，轻压痛及反跳痛。

腹水：少中量多见。腹部包块。腹泻。

（四）鉴别诊断及并发症

以腹水为主要表现者

腹腔恶性肿瘤（如消化系统及妇科恶性肿瘤伴腹腔种植转移、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等）。

肝硬化腹水及其它良性疾病引起的腹水。

肠梗阻、腹腔内脓肿及窦道瘘管形成。

（五）病理分型

渗出型：腹膜充血、水肿，表面纤维蛋白渗出物。

粘连型：腹膜大量纤维增生，腹膜、肠系膜明显增厚，肠粘连形成肠梗阻及包块。

干酪型：以干酪性坏死为主，肠腔、网膜及肠系膜或其他脏器形成结核脓肿，部分形成内外瘘道。

（六）辅助检查

1.血常规：白细胞正常或偏高，血红蛋白轻度下降。

2.血沉增快。

3.结核菌素实验（PPD）、T-SPOT（结核感染T细胞实验）。

4.腹水检查。

（七）辅助检查

1.B超：可发现腹水、腹膜分隔、腹水浑浊、腹膜增厚、肠管粘连或肠梗阻等。

2.CT：可发现腹水及分隔、包裹性积液、肠梗阻、腹膜增厚、腹腔肿大淋巴结及其他部分病灶，增强后典型淋巴结结核呈环形强化。

3.腹腔镜检查及活检。

（八）治疗

1.   抗结核治疗：用药原则是早期、规律、全程、适量、联合；初治疗者常使用三联抗结核：利福平、异烟肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。复治者可采用四联疗法。

2.   一般支持治疗：应卧床休息及进食高蛋白高维生素饮食。

3.   对症治疗：腹水多可以适量放腹水，加快腹水吸收、减少粘连和中毒症状。

4.   手术治疗：并发完全性肠梗阻、急性肠穿孔及治疗后不能闭合的肠瘘或瘘管时行手术治疗后继续抗结核治疗。