病例"急性细菌性心内膜炎：一场生命的挑战，我们该如何应对？"

1.病史

患者,男性,32岁,因“胸闷、气促1周,发热,发冷2天”就诊。患者2岁时开始出现运动时气促、呼吸困难、多汗、乏力等缺氧的症状,超声心动图检查发现心脏室间隔室间隔膜部缺损(室上嵴下缺损),诊断为“先天性室间隔缺损”。近1周缺氧症状明显加重，非运动状态下也有胸闷、气急等表现。2天前出现发热发冷的症状,但无咳嗽咳痰和鼻塞流涕等呼吸道感染表现。就诊当日体温增高。

2.既往史

有先天性室间隔缺损病史30年.2岁左右开始出现运动时的缺氧症状，运动时有气促、呼吸困难、多汗、乏力等症状。影响发育,矮小瘦弱;抵抗力低下，多次发生反复肺部感染。

无吸烟饮酒史。否认有过敏史。

父亲有高血压病史10年。母亲健康。

3.体格检查.

T 39. 1'C,P 80次/min,R 26次/min, BP 138 mmHg/94 mmHg.患者神清,精神欠佳，面色苍白，呼吸稍急促。体型矮小消瘦，发育不佳。皮肤巩膜无明显黄染,球结膜无水肿,口唇轻度发绀,浅表淋巴结未触及肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗,未及干湿罗音。心尖搏动增强并向左下移位,心界向左下扩大,胸骨左缘Il~IV肋间有4~5级粗糙收缩期杂音,向心前区传导,伴收缩期细震颤。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及，移动性浊音(- ),肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

4.实验室及影像学检查

(1)血常规检查:WBC8. 61X10*/L, N 83. 7%，RBC 2.08X10*/L. Hb 62.5g/L, PLT 110X10° /L。

(2)生化常规检查:ALT 33. 7 IU/L, AST 25. 4 IU/L, Cr 43 pmol/L, FBG 5. 2 mmol/L。(3)粪尿常规未见异常。

(4)细菌学检查:无菌操作采集静脉血分别注入树脂需氧血培养瓶和树脂厌氧血培养瓶中,在全自动血培养仪内进行需氧和厌氧培养。取阳性血培养瓶样品少许接种于血琼脂平板和厌氧血琼脂平板，分别在5%CO2和厌氧环境中进行培养,培养温度为(35士1)°C。在厌氧环境下培养24 h后，血琼脂平板上可见湿润、灰白色、微凸的小菌落,涂片为革兰阳性球菌，呈链状排列，触酶阴性。经VITEK - compact II 全自动微生物型分析系统鉴定，结果为溶血性链球菌。此菌在25、35、45、50C血琼脂平板上均能生长，无动力。不分解胆汁七叶苷，6.5%NaCl不生长。

(5)心电图检查:左心室高电压、肥大。

(6)心脏彩超检查:显示室间隙膜缺损，主动脉瓣赘生物;多普勒超声检查:由缺损右心室面向缺孔和左心室面追踪可深测到湍流频谱。

(7) X线检查:心影中度扩大,左心缘向左向下延长，肺动脉圆锥隆出，主动脉结变小，肺门充血。

诊疗经过:



1.初步诊断



感染性心内膜炎,先天性室间隔缺损。



2.诊疗经过



依据药敏结果临床给予头孢唑肟2.0g, 3次/d,左氧氟沙星2.0g, 1次/d静脉滴注治疗1周,患者体温趋于正常。复检血培养阴性。抗菌、输血治疗、病情稳定后，胸外科予以赘生物清理、室缺修补、主动脉瓣置换术。送检赘生物培养,未见微生物生长。



3.最终诊断



急性细菌性心内膜炎,先天性室间隔缺损。