病例膀胱非尿路上皮肿瘤1例

首次病程记录

一般记录：患者 ，女，61岁，因“解血尿4天。”2023年07月12日 门诊 步行入院。

病例特点：

1.起病年龄及方式：61岁，急性起病。

2.现病史：患者自诉4天前无明显诱因下出现解淡红色全程血尿，伴有尿急，无畏寒、发热、腰痛等不适，在当地诊所输液治疗，效果欠佳，来诊。到我院门诊查彩超提示膀胱占位，医师拟“膀胱CA”收住院。病后精神状态欠佳，饮食正常，睡眠良好，大便正常，体重无明显变化。

3.既往史：否认高血压史，否认糖尿病史，否认心脏病史。否认有肝炎、疟疾、肺结核等传染病史。2008年因车祸行手术治疗，遗留左侧肢体乏力有输血史。否认食物或药物过敏史。按时接种疫苗。余系统回顾:近半年来有尿路刺激，自服板蓝根等未见好转。

4.入院查体：T36.7℃，P100次/分，R20次/分钟，BP136/90mmHg。心肺腹望触叩听检查未见明显异常。专科情况：浅表淋巴结未触及肿大，双肾区无隆起，未及包块，左肾区无叩击痛、无压痛，右肾区无叩击痛、无压痛，双侧输尿管点无压痛，膀胱区无隆起、无压痛。外阴及肛门、直肠指检未检。

5.辅助检查： 2023-07-12 彩色B超检查:腹部(肝、胆、脾、胰),泌尿系(肾、输尿管、膀胱):

诊断意见：膀胱后壁异常实质性回声,膀胱CA?建议进一步检查膀胱壁增厚右侧输尿管扩张，右肾轻度积水右肾结石左肾缩小脂肪肝肝右叶内强回声，考虑：肝内胆管结石可能，肝内钙化灶待排目前胆、脾、胰腺、左侧输尿管声像图未见明显异常

2023-07-12 ▲尿常规+尿液分析(尿液)：颜色 红色 ↑，清晰度 微浑浊 ↑，白细胞 + 2 ↑，酮体 -，亚硝酸盐 -，尿胆原 Normal，胆红素 -，尿蛋白 + 3 ↑，葡萄糖 -，比重 1.020，潜血 + 3 ↑，PH 6.50，维生素C + 3 ↑，尿白细胞（镜检） 10-15 个/HPF，尿脓细胞（镜检） 2-5 个/HPF，尿红细胞（镜检） 满视野 个/HPF，其它（镜检） -。

初步诊断：1.膀胱占位性质待查：膀胱肿瘤？；2.右肾结石；3.右肾积水；4.左肾萎缩；5.右肾功能性孤肾？

行膀胱肿瘤诊断性电切。

病理诊断：1.(膀胱右侧肿物)恶性肿瘤，结合形态及免疫组化，考虑浸润性尿路上皮癌(肉瘤样)。部分组织电灼伤。

2.(膀胱右侧肿物基底)低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤，伴鳞化。另见平滑肌组织，未见膀胱右侧肿物组织成分，部分组织电灼伤。

3.(膀胱三角区肿物、右输尿管开口肿物)低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤，伴鳞化。未见平滑肌组织，部分组织电灼伤。

免疫组化：20231890-3:CK8/18(+)、CK(+)、GATA-3(+/-)、CK7(-)、Vimentin(+)、CD34(血管+)、Desmin(-)、SMA(局灶+)、S-100(散在+)、Ki-67(热点区约50%+)、Pax-8(-);20231890-11:CK20(-);20231890-10:CK20(-)。建议上级医院会诊以明确诊断。备注：以上所有免疫组化检测项目内、外对照均正常表达。特殊染色：PAS、Masson支持上述诊断。