“双毒学说”在风湿痹病领域的应用研究探幽

摘要：“毒”是中医病因学重要的概念之一，《黄帝内经》为“毒”邪致痹奠定了理论基础，后世医家在该基础上不断充实和完善。随着对“毒”邪理论的深入探索，越来越多的医家认识到“毒”在本病的发生发展中所起的重要作用，“双毒学说”在风湿痹病领域的提出和应用，亦受到了一些学者的关注和认同。因此，本文从“双毒学说”的形成、含义及分类、致病特点及传变规律、治疗特点等方面进行阐述，旨在全面认识“双毒学说”，探讨其在风湿痹病诊治中的价值，推动“双毒学说”理论体系在风湿痹病领域中的应用。

关键词：双毒学说；风湿痹病；毒邪；理论探讨；应用研究

    风湿痹病是一类慢性系统性难治性的自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎、干燥综合征、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮等疾病。传统理论认为风湿痹病的基本病因病机为风、寒、湿等邪气痹阻经络，但现代社会生活环境与古代大有不同，病情亦有所异，对其发病机制有了更多的认知，风湿痹病的病变特点已经远远超出传统“三因致痹”的致病范畴。由此，越来越多的医家认识到“毒”在本病发生发展中所起的重要作用^[1-3]。

应森林教授自上世纪八十年代始，师从中西医结合风湿病奠基人王兆铭先生，从事中医药防治风湿痹病的基础研究和临床研究30余年，以经典为宗，杂以多年临证经验，不仅将“三因致痹”诊治思路应用于风湿痹病治疗中，而且率先提出“双毒学说”理论，认为“双毒”亦为类风湿关节炎、痛风性关节炎、干燥综合征等风湿痹病的主要病因病机，风湿痹病的发生、发展及转归均与外感邪毒、内生伏毒有关，并用于指导临床实践，取得了显著的临床疗效^[4-6]。现探讨如下。

1. 双毒学说的形成

“毒”的历史源远流长，是中医病因学重要的概念之一。

“毒”，始于先秦时期，《周易•隆墙卦》载：“六兰，嗤腊肉，遇毒。”这是目前可以追溯的、最早关于毒的记载，意为中毒之意；但同期亦有认为毒药为治病之药，如《周礼•天官》亦载：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事……”至《黄帝内经》始，书中载有如热毒、寒毒、燥毒、湿毒、清毒和大风苛毒等关于“毒”的症状或病名^[7]，逐渐奠定了毒邪致病的理论基础。其后，历代中医大家，如扁鹊、华佗、张仲景、王叔和、葛洪、孙思邈、许叔微、陈言、张子和、朱丹溪、张景岳等，不断补充和完善“毒”的科学内涵，“毒”的中医学概念及应用日臻成熟^{[8, 9]}。

毒的基本义为勿近之草，有毒之草，如《说文解字》载：“毒，厚也，害人之草。”中医引申义为对人机体或思想有害及有毒的物质，是一类重要的致病因素^[10]。关于“毒”的产生、发展和致病特点等机制研究，涉及中医学的“病因”“病机”“病名”“证候”“症状”“治疗”等诸多方面及层次，这是一个不断开拓、连渐深入的认识过程^[11]。及至当代，应森林教授带领团队详查风湿痹病病因病源，师古而不泥于古，对风湿痹病与“毒”的理论与临床进行了系统研究，并整合多种的临证思维以及诊治理念，最终提出“双毒学说”理论治疗风湿痹病，在临床应用中疗效显著，并受到了一些学者的关注与认同^{[12, 13]}。

2. 双毒学说的含义及分类

2.1双毒学说的含义

“毒”为象形字，亦是会意字^[11]。象形字在某种程度上能反映词的本义，会意字可以反映其引申义。毒草是“毒”的原本之义，在中医学中泛指一切对机体有害的思想或或物质等因素，引申为多重含义。或为病因病机，如《素问》云：“虽有大风苛毒，弗之能害。”或指药物的偏性，即致病或治病的双重作用，如《类经》云：“药以治病，因毒为能，所谓毒药。”或指致病因素及病理产物，如《金匮要略心典》谓：“毒，邪气蕴结不解之谓。”或指具体的病证，如《金匮要略》云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹……阴毒之为病，面目青，身痛……”由此可见，“毒”之本义到中医学的引申义，是从具体“害人之草”到抽象的“中医理论”引申，分析和提取“毒”的中医学特征，风湿痹病从“毒”论治理念逐渐得到关注和接受，认为其基本病因学为“毒”，概而言之大致分为内、外之毒，即“双毒”^{[10, 14]}。

2.2双毒的分类

“双毒”，简而言之分为“外感邪毒和内生伏毒”^[4]。

  “外感邪毒”指从外界环境中进入机体导致疾病的邪毒。风、寒、暑、湿、燥、火等六气属于自然之气，顺应自然规律，为正常之气；然六气或是发生太过或不及，或当司而不至，或是不当司而至，演变程度超过一定的限度，机体不能及时的调节与之适应，则为六淫邪气；其后，如清•李用粹之《证治汇补》云：“风流走不定，久则变为风毒。”《诸病源候论》亦云：“风气相搏，变成热毒。”邪正交争，变化莫测，邪稽留不减，久踞不散，邪盛正衰，邪进正退，邪进之甚则化为毒，故根据其原本病邪的属性，化生六毒（即邪毒），如热毒、寒毒、湿毒、燥毒、风毒等，即所谓“六气为常，六淫为异，六毒为变。”另外，外感邪毒除了包括风毒、热毒、湿毒、寒毒等传统邪毒外，外界环境中的病原体、致病菌、有害物质等多种致病因素，亦属于外感邪毒的范畴^[15]。

“内生伏毒”是由伏邪与毒邪组合而成的复杂概念，是导致风湿痹病发生发展演变过程中的重要毒邪，包括痰毒、瘀毒、水毒、浊毒、虚毒等^[12]。伏邪泛指诸郁、诸虫、痰浊、饮食、积气、淤血、蓄水、内生五邪等诸邪气入于内，兼有病理与病生双重属性，若未能及时清除，伏于体内，伏而不觉，逾时而发，待机而作的一种病邪^[16]。伏邪善于敛藏，起始势微，深伏隐匿，或随气血流行，或遂经络走窜，诸郁、诸虫、痰浊、饮食、积气、淤血、蓄水、内生五邪等多种邪毒相兼为病，正气渐亏，邪动态传变，积聚渐强，日久则化作伏毒，完成“伏邪→伏毒”的转化。因此，伏毒是伏邪在风湿痹病中的一种病因学概念，伏毒亦是具有伏邪的临床特征。

此外，外感邪毒与内生伏毒的关系，不是孤立存在和对立的关系，“双毒”在一定条件下是可以互相转化和并存的。或外感邪毒直入形成内生伏毒，或内生伏毒蓄积后感受外感邪毒，侵袭皮肤、肌肉、筋骨、气血、脏腑等，“双毒”具体可分为“外感邪毒盛内生伏毒轻、内生伏毒盛外感邪毒轻、外感邪毒与内生伏毒并盛”等特殊类型。

3. 双毒的致病特点及传变规律

3.1 发病急骤、暴戾酷烈

清•吴谦《医宗金鉴》云：“因毒热攻胃而成，故热毒上发，龈肉赤烂痛疼，曰臭血出，牙枯脱落，穿腮蚀唇，病势危急。”毒常来势凶猛，耗气动血，内陷心营，则致系统性红斑狼疮、特发性肌炎、成人still病等风湿痹病急性期病势危急；亦如清•尤怡（在泾）《金匮要略心典》云：“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结也。”无邪不有毒，无邪不成毒，毒可附于亢盛之邪，亦可多邪聚类，化生成毒。如燥毒深重，耗伤津液，蕴结成毒，致口眼干燥、大便秘结、皮肤干裂等^[17]症状；如热毒炽盛，或寒毒、湿毒郁久，化热化火，成火热毒邪，迫血妄行，败血伤阴，而见壮热面赤、关节红肿热痛、甚至出现畸形等症状^[18]，故“双毒”致痹具有发病急骤、暴戾酷烈的特点。

3.2 病症复杂、易结善变

清•张璐《张氏医通•厉风》云：“毒在肺，面发紫泡者；毒在肝，脚底先痛或穿者；毒在肾，遍身如癣者；毒在脾，目先损者；毒在心，此五脏受病之重者也。”五脏六腑，皆能被“毒”所伤；清•髙秉钩《疡科心得集•瘍证总论》亦云：“外证虽有一定之形，而毒气之流行亦无定位。故毒入心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗手足冷；入于六腑，亦皆各有变象。”由于气候因素、人文因素、卫生设施、地域因素、自然因素、经济因素等的不同，入五脏或六腑亦皆各有变症变象，或腹疼胀，或喘憋咳嗽，或手足逆冷，或痉挛晕厥等等，如清•吴又可《温疫论》对于双毒之毒邪的致病特点，总结很精炼的一句话，云：“此一日之间，而有三变。”故“双毒”致痹具有病症复杂、易结善变的特点。

3.3 兼夹为病、损络伤正

毒可内生，亦可外受^[19]。毒邪致病，常常不是某一种单一的毒邪导致风湿痹病的发生，而是两种或是两种以上的毒邪共同导致风湿痹病的发生。《黄帝内经》云：“肉膳闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。”反之，如果机体脏腑功能异常，气血津液失衡，阴阳寒热失调，久之损络伤正，正气渐微，或外感邪毒入于内，不能御毒于外，或内生伏毒深伏于内，不能及时清除，则多种毒邪并存与体内，故《伤寒六书》所云：“合病者，二阳经或三阳经同受病，病之不传者也。并病者，一阳经先病，又过一经，病之传者也。”合病与并病的理念，同样适用于双毒学说理论的特点，热毒、湿毒、痰毒、瘀毒等多种毒邪同时或先后侵袭机体^[20]，故“双毒”致痹具有兼夹为病、损络伤正的特点。

3.4暗耗精血、伏而不觉

宋•庞安时《伤寒总病论•天行温病论》云：“其冬月温暖之时，人感乖候之气，未即发病，至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气喧热，温毒乃发，则肌肉斑烂也。”风湿痹病多是慢性的全身性系统损害，可因温度、湿度、季节、体质、饮食等原因，根据病邪性质和人体正邪斗争的结果，毒邪（尤其是伏毒）未必一定感时立发，亦有伏而后发，待耗伤机体之正气，引起脏腑功能紊乱，机体功能丧失，下一次感受邪毒，引动潜伏于伏毒发病，初始病轻，甚至不自知，非一朝一夕就能彻底损害人体机能^[21] ，故“双毒”致痹具有暗耗精血、伏而不觉的特点。

4. 双毒致痹的治疗特点

4.1 双解消肿，祛毒务尽

“毒”是本病最主要的病因病机，双解是针对外感邪毒和内生伏毒，既是外解邪毒，内排伏毒，故名“双解”^[5]；无论是外感邪毒，还是内生伏毒，皆是包含很多类型的毒邪，如热毒、湿毒、寒毒、痰毒、瘀毒等等，且各邪毒常常兼夹为病，存在外感邪毒盛内生伏毒轻、内生伏毒盛外感邪毒轻、外感邪毒与内生伏毒并盛等情况，“双毒”种类及轻重虽有不同，但各种证型都会耗伤正气、伤及脏腑、煎熬津液，故在风湿痹病的诊疗中需要“祛毒务尽”，如外感邪毒之热毒炽盛，易耗气动血，则侧重于清解热毒，如生石膏、土茯苓、白花蛇舌草、连翘、金银花等药；内生伏毒之瘀毒炽盛，内聚阻滞气血经络，则侧重于通达治毒，如土鳖虫、水蛭、桃仁、三七粉等药，勿使毒邪留恋，顽固难愈；此外，基于双毒学说，认为肿胀既是风湿痹病患者可自行描述的症状，亦是医者便于观察的体征^[6]；相比于风湿痹病的疼痛症状，肿胀更加难以治疗，并与类风湿关节炎等疾病的病情程度存在一定的相关性，故而十分重视“消肿”，常用萆薢、地龙、车前草、通草、萹蓄、瞿麦等利水渗湿消肿之药。

4.2 衷中参西，病证结合

“病”是针对某一类型的疾病的病理概括，“证”是针对疾病某一阶段的病机概括。基于“双毒学说”诊治风湿痹病，遵循“先辨病后辨证、辨证重于辨病”的原则；先辨病则是因风湿痹病种类确定整体思路，明确风湿痹病的大致病因病机；后辨证则是因人、因地、因时制宜进一步锚定风湿痹病的选方用药；以西医的病结合中医的证，衷中参西，以中药的功效结合现代药效学，从中西医从多方位整体对“双毒”的种类进行判断，病证结合，精准把握病证发展规律，随证治之。例如，类风湿关节炎多分为活动期和缓解期，活动期以外感邪毒之热毒为主，多用清热解毒凉血为主，如生石膏、紫草、半边莲、半枝莲、金银花等药，缓解期以内生伏毒之痰瘀之毒为主，多用半夏、胆南星、白花蛇舌草、土茯苓、土鳖虫等药，病证结合，衷中参西，辨病辨证，疗效甚佳^[10]。

4.3 扶正祛邪，重视脏腑

补益正气实为治疗风湿痹病之核心^[22]。清•林偑琴《类证治裁•痹证》云：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内侵。正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”基于“双毒学说”理论，重视“虚”在风湿痹病中的主体地位和作用，正气亏虚，营卫不足，腠理稀疏，气血凝涩，久则成痹，如《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”故正气亏虚是风湿病的发生必然条件，扶正补虚需贯穿风湿痹病治疗的始终。临症用药上虽以解毒之药为主，亦必配伍扶正补益之品，常用补益药物有黄芪、红景天、党参、白术、鸡血藤、寄生、牛膝等补肾健脾，先天与后天相互资助，重视脏腑功能协调，方可“合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”使风湿痹病患者正虚得扶，毒邪得祛，机体保持健康。

4.4 知常达变，杂合以治

风湿痹病的发生发展变化，存在其本身的变化特点，全面诊察分析，掌握其大致动态演变过程，先安未受邪之地，截断“双毒”，防止其发展和转变，此谓之“不变”或“知常”。其次，风湿痹病在病理变化过程，与个人先天禀赋、后天调养、病邪性质、生活环境等息息相关，会出现的多种复杂的演变可能，治疗方面应当结合伴随脉证，在错综复杂的临床中辨清病证的真实属性，因象辨机，因机症治，随证施治谓之“达变”。故知常达变是“双毒学说”理论重要治疗特点。

此外，由于风湿痹病范畴广，“毒”的种类繁多，且兼夹为病，存在病变部位深浅不一、病理属性复杂等特点，单一药物或治疗方法的疗效尚不能令医患双方满意，故如《黄帝内经》云：“圣人杂合以治，而随机应变，则各得其宜译。”将中药内服与外用、非药物疗法等有机地结合，运用多种方法和途径的综合治疗（即杂合以治），对于提高风湿痹病疗效亦是尤为重要。

5. 展望

“双毒”，简而言之即是“外感邪毒和内生伏毒”。“外感邪毒”指从外界环境中进入机体导致风湿痹病发生的邪毒，包含风毒、热毒、湿毒、寒毒等，“内生伏毒”是由伏邪与毒邪组合而成的复杂概念，是导致风湿痹病发生发展演变过程中的另一重要毒邪，包括痰毒、瘀毒、水毒、虚毒、浊毒等。本文从“双毒学说”的形成、含义及分类、致病特点及传变规律、治疗特点等方面进行阐述，但今后还需将“双毒学说”在风湿痹病领域的生物信息学、药理组分学、基因组学、肠道菌群等开展研究和创新，才能不断完善和改进，推动“双毒学说”理论体系在风湿痹病领域中的应用。

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