病例分享[超详细]：重症康复、心肺康复、肾康复| 脓毒性休克、肺部感染、急性肾衰竭
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详情介绍
患者：王某
年龄：71岁
2023年3月26日，王某夜间突发呼吸困难、喘不上气、瘫倒在地，当地医院急诊抢救8小时后转入上级医院继续治疗。经进一步检查诊断，被确诊“脓毒性休克、肺部感染、急性肾衰竭”等多种合并症，在三个多月ICU治疗期间下了数次病危通知、数次抢救、近2个月的床旁血液透析治疗。
经过3个多月的ICU治疗，王某病情逐渐稳定。但由于长时间卧床，多种并发症和功能障碍接踵而至——无法言语、吞咽困难、四肢肌肉萎缩、上下肢无力，身体也长了很多压疮。
2023年6月，王某转入我院重症医学科。刚入院时王某四肢肌肉萎缩严重，右侧胸腔心包积液，同时出现恶心、呕吐等情况，我院MDT多学科康复团队迅速展开全方位评估。
入院诊断——
01、疾病诊断：
a、肺部感染（多重耐药菌感染）
b、肾病综合征
c 、膜性肾病、慢性肾功能不全CKD 5期
d 、心功能不全、二尖瓣反流
e、胃肠功能障碍
f 、高血压2级 很高危
g、2型糖尿病
h、甲状腺功能减退症
02、功能诊断：
a、心肺功能障碍：胸廓活动度下降（2cm）、呼吸肌肌力下降、肺通气障碍、全身心肺耐力下降。
b、肾功能障碍：CKD 患者心肺功能下降、肌肉萎缩、生理和心理功能障碍等问题日渐突出，严重影响患者的生活质量。
c、四肢运动障碍：上下肢肌力下降（3-级）、肌肉耐力下降、抗重力体位下维持5s以下、核心肌群肌力2级、躯干控制较差。
d、平衡功能障碍：端坐位及站立位1级平衡需要部分支撑辅助，不能达到1级平衡。
e、移动功能障碍：MRMI得分6/40分，独立坐稳及站立维持需一人辅助。
f、吞咽功能障碍：咽期（进食中稠食物8ml安全性受损-呛咳、有效性受损-咽部残留；进食高稠食物5ml有效性受损-咽部残留、5ml安全性受损-呛咳）；FOIS分级-2级、吞咽障碍分级-2级。
g、日常生活能力受限：MBI得分14/100，日常生活活动能力极重度依赖；衣食住行完全依赖；创意转移、修饰需最大帮助。
康复策略——
在王某入院后，我们发现除心肺功能障碍外，肾功能障碍更为严重，尿蛋白流失非常严重，对患者预后极为不利，康复团队立即组织MDT多学科会诊，讨论该患者肾功能康复方案。
常规的康复治疗不适合有肾功能障碍的患者，不合理的康复治疗将导致循环血量减少，肾血流量骤降，最终加重肾功能障碍。
因此，康复团队针对王某的特殊情况，制定了包括药物、心肺、运动、饮食、心理和教育相结合的肾康复计划，其中运动治疗针对运动处方、运动时长、运动强度都经过了精准评估和周详讨论，最终制定了个体化运动处方，对王叔叔实施包含心肺、吞咽言语、肾脏多维度的康复计划。
康复目标——
01、家属期望：
脱氧、辅助下站立行走，提高日常生活能力。
02、近期目标：
改善关节活动度，适应电动起立床90°位；增强体位变化，改善肺通气，辅助排痰，防止肺部感染；加强口咽腔感知觉，促进吞咽启动；1人辅助下步行100m。
02、远期目标：
完全生活自理，提高心肺耐力。
康复方案——
第一阶段：床旁康复治疗
01、临床治疗：
药物治疗：莫沙必利、乳果糖促胃肠动力、通便；氨溴索、联合雾化祛痰，TPF-D营养支持等治疗。
02、康复治疗：
--ST 言语吞咽治疗
疗法：吞咽功能障碍训练；吞咽障碍电激训练；冷疗。
目的：提高口腔知觉的敏感度；通过刺激，给予脑皮质和脑干警戒性的感知刺激，提高对进食吞咽的注意力促进，促进吞咽启动。
--CPT 心肺康复治疗
疗法：热身准备、呼吸肌肌力训练、抗阻训练、平衡及协调训练、高强度间歇有氧训练。
目的：增加肺通气功能、增强体适能、提高全身心肺耐力。
03、康复护理
（1）良肢位摆放指导，维持关节活动度，预防挛缩、压疮等。
（2）吞咽及营养：指导鼻饲，观察有无返流、误吸、潴留，腹胀及腹泻情況。
（3）泌尿系统护理：保持小便通畅，做好外阴护理，预防尿路感染。
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第一阶段
康复完成情况
1、提高心肺耐力，改善了肌力及肌肉容积；
2、坐位及站立位三级平衡完成；
2、移动能力40分，移动能力能自我完成；
4、日常生活能力提高，实现生活基本自理。
第二阶段：康复治疗大厅康复治疗
01、临床治疗
在患者心、肺、肾功能康复有成效后，我们开始对原发疾病（膜性肾病）进行了干预，为此，科室进行了疑难危重讨论，启动了顾连与四川省人民医院远程会诊机制，连线了省医院肾内科，为患者制定了周密的治疗方案（免疫抑制剂）。
02、康复治疗
--CPT 心肺康复治疗
疗法：热身准备、呼吸肌肌力训练、抗阻训练、平衡及协调训练、高强度间歇有氧训练。
目的：增加肺通气功能、增强体适能、提高全身心肺耐力。
--高压氧治疗
目的：纠正缺氧、减少CO2潴留，调整呼吸频率、改善呼吸衰竭，减轻肺水肿、控制感染，减少并发症等，提升肺通气、换气功能，调整呼吸运动模式，强化呼吸肌力量，改善睡眠和情绪。
--超短波治疗
疗法：采用并置法，将短波电极并置放于患者双肺部，选择微热量。
目的：高频电疗法具有温热效应和非热效应。温热效应可引起血管扩张及促进血液循环，加速局部代谢排出，促进炎症产物吸收同时降低肌肉和结缔组织的张力，缓解和减轻疼痛。
--MPT 肌骨康复物理治疗
疗法：核心及四肢肌力锻炼，有氧体操，腹部筋膜松解，躯干灵活性锻炼。
目的：加强肌肉肌力，增加心肺耐力，恢复运动功能，加强躯干灵活性，降低腹部姿势张力。
03、康复护理
防跌倒、防骨折、防坠床，避免用力憋气，控制训练强度，患者注意力偶尔不集中，饮水时需提醒及控制一口量避免呛咳。
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第二阶段
康复完成情况
经过35天的康复训练，王某短时间内就完成脱氧、吞咽正常无呛咳，心肺能力明显提升、尿蛋白明显减少、可独立座位、转移和短距离步行。
出院前，康复团队还为王某制定了居家康复指导，帮助老人回家后持续康复。
居家康复管理
出院一个月后随访管理，王某心肺肾功能恢复到病前水平，对血压、血糖、血脂、肝肾功能及免疫抑制剂等进行了更精细的管理和优化。
在医生指导下坚持居家锻炼的患者
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志红强国 +50丁当最后编辑于 2023-09-11 · 浏览 4192
