不同疾病状态的镇痛

问题：意识障碍患者如何实施镇痛治疗？

（一）背景

镇痛药在意识障碍患者中的运用仍缺乏高级别循证医学证据，随着近年来新的研究证据出现和认识更新，临床医师明确了在这些情况下应用镇痛药物不仅在于提高患者舒适度，更重要的是降低脑部氧耗，降低颅内压力，发挥脑保护作用，但具体如何镇痛需要循证医学证据。

（二）证据总结

在ICU内接受机械通气的意识障碍尤其是合并重症脑损伤的患者中实施镇痛治疗非常常见［61］。其目的不单是减少了患者躁动和改善人机协调性，还可以减少应激时循环动力学波动导致的脑内血流改变［62］，降低颅内压和脑代谢，从而发挥脑保护的作用［63］另外当这类患者需要接受低温治疗的时候，标准流程几乎都联用了镇痛药物来控制寒战［64］上述有关疗效与安全性的研究证据多数来自系统评价，但是因其纳入研究的样本量有限导致Meta 分析的精准度受损，加之研究本身存在一定程度的偏倚风险，故将证据整体降级为中等质量证据。至于具体的镇痛策略，已有 RCT 研究评估了镇痛在意识障碍患者中的作用［65-66］。Bourgoin 等［65］的研究发现对于接受机械通气的重度脑损伤患者，在咪达唑仑镇静的基础上，氯胺酮镇痛组与舒芬太尼镇痛组 2 组患者的颅内压和脑灌注压无显著差异。氯胺酮组在治疗第 3 天和第 4 天的心率显著高于舒芬太尼组，舒芬太尼组在第一个治疗日需要更多的液体和血管升压药［64］潘小东等［66］ 研究发现以右美托咪定镇静的基础上，相较于芬太尼组，布托啡诺组对创伤性颅脑损伤的患者疼痛评分和生命体征的改善更加明显，但机械通气时间、ICU 住院时间、住院时间等临床结局及不良事件均无显著差异。虽然这两个研究纳入患者数量较少，干预措施及主要观察终点不一，但均主要选择阿片类药物进行镇痛治疗，且在研究过程中观察到其对呼吸循环抑制的副作用较少，甚至有改善氧分压，减少循环波动等的获益。上述 RCT 研究证据因样本量小，偏倚风险高，以及证据体的精准度受损被降级为低质量证据。

（三）专家共识

1. 对接受机械通气的意识障碍患者，应予以镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。

2. 对机械通气的意识障碍患者，建议使用阿片类药物进行镇痛治疗（低质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项

针对意识障碍患者，强调密切监测的必要性。除了常规的生命体征和疼痛评分外，更需要结合患者颅脑功能指标的监测，如颅内压、脑血流、脑电图等来调整镇痛深度。

问题 ：接受机械通气的哮喘/COPD 患者如何实施镇痛治疗？

（一）背景

哮喘/慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性发作的患者主要以呼气流速受限为主要病理生理特点，部分患者需要接受机械通气治疗。合适的镇痛不但可以提高患者舒适度，改善人机协调性，更关键的是可以避免过高的呼吸频率而导致肺过度充气，但具体的镇痛策略尚不明确。

（二）证据总结6项RCT评价了不同镇痛策略对COPD患者的影响［67-72］

。其中2项研究比较了实施镇痛镇静与不实施镇静镇痛对预后的影响［67，70］

，4项在镇静的基础上比较镇痛与不镇痛对预后的影响［68-69，71-72］虽然这些研究中纳入样本量较小，具体镇痛策略和主要研究终点也不统一，但结果均提示针对机械通气的COPD患者使用阿片类药物进行镇痛治疗可以改善患者的舒适度，同时具有减少循环动力学波动，减慢呼吸频率以及改善血气水平的作用。上述研究的样本量小，效应值的精准度受损，且存在一定的偏倚风险，所以降级为中等质量证据。需要注意的是，早期的一些病例报告和小样本队列研究发现以吗啡为代表的阿片类药物由于会引起组胺释放，导致哮喘患者的支气管痉挛加重和出现其他Ⅰ型超敏反应［68，70，72］

。另外一项病例系列研究则发现吗啡、可待因、哌替啶导致组胺释放的作用最明显，而曲马多、芬太尼、瑞芬太尼则无此现象。

（三）专家共识

1. 接受机械通气的哮喘/COPD 患者应进行镇痛治疗（BPS）。

2. 对机械通气的COPD患者，推荐阿片类药物进行镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。

3. 对机械通气的哮喘患者不建议选择吗啡、可待因、哌替啶等药物进行镇痛治疗，建议选择曲马多、芬太尼、瑞芬太尼等药物进行镇痛治疗（低质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项

哮喘/COPD 的患者急性加重时往往伴有小气道痰栓的形成和呼吸肌肉的疲劳，常常由于咳嗽能力下降而导致气道分泌物引流不畅。因此在这类患者行镇痛治疗前和实施过程中应做好气道分泌物的充分引流，密切观察呼吸力学指标的变化。此外，需要严密进行评估，防止镇痛过度。

问题：重症创伤患者如何实施镇痛？

（一）背景

创伤患者由于疾病本身就会带有很强的躯体疼痛感，而重症创伤患者合并有器官功能不全，需要更多的医疗干预，会增加患者的疼痛感受，因此对于入住ICU的重症创伤患者需要充分的镇痛治疗，但这种患者的镇痛方式、药物选择等尚未明确。

（二）证据总结

4项RCT评价了不同镇痛策略对创伤患者镇痛效果和预后的影响［73-76］Fulda等［74］的研究结果表明对于急性胸部创伤的患者，雾化吸入或静脉滴注吗啡均可达到满意的镇痛效果，雾化吸入吗啡组患者心率减慢更明显，且呼吸抑制的表现更少。Hakim等［75］的研究结果表明同样对于严重胸部创伤的患者，分别经胸椎和腰椎进行硬膜外吗啡注射的2组患者在疼痛评分和ICU住院时间上均无显著性差异。Blancher 等［73］的研究结果表明对于急性创伤患者，鼻腔注射舒芬太尼在疼痛减轻方面优于静脉注射吗啡，且2组患者发生呼吸抑制的比例相近。虽然以上研究在具体药物和给药模式上均不相同，但均选择了阿片类药物进行镇痛，且在研究过程中观察到的副作用较少。上述 RCT 的研究证据存在一定的偏倚风险，多数是精准度有限的小样本量研究，所以降级为中等质量证据。对于多发性肋骨骨折患者，一项回顾性研究显示肋间阻滞镇痛与硬膜外镇痛相比可以减少住院时间［77］。而一项纳入多发性肋骨骨折的60例ICU患者的 RCT 研究，使用语言描述评分法（verbal rating scale，VRS）评估疼痛程度，研究显示无论是静息状态还是咳嗽、深呼吸时，硬膜外镇痛组患者的疼痛评分均较肋间阻滞组低，且ICU住院时间及总住院时间均低于肋间阻滞组［78］。一项纳入19项创伤性肋骨骨折研究的系统评价显示硬膜外镇痛效果较肋间阻滞更好。而硬膜外镇痛与全身静脉镇痛相比，ICU住院时间、总住院时间、机械通气时间以及并发肺部感染等方面都没有观察到差异［79］。但是该系统评价纳入的研究总样本量较小，且研究的异质性也较大，因此被降级为低质量证据。

（三）专家共识

1. 对创伤重症患者应予以充分的镇痛治疗（BPS）。

2. 对创伤重症患者推荐使用阿片类药物进行镇痛（中等质量证据，强推荐）。

3. 对多发性肋骨骨折的重症患者，硬膜外镇痛优于肋间神经阻滞镇痛（低质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项

在重症创伤患者中实施镇痛治疗，除了关注患者舒适程度外，还需关注是否达到了保护器官功能的目的，同时密切关注可能的不良反应，进行滴定式给药。另外在临床实践中除了静脉注射之外，还存在多种镇痛给药方式，但这些模式的优势仍然有待证明。

问题 ：急性呼吸窘迫综合征患者如何实施镇痛治疗？

（一）背景

急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者疼痛的比例非常高，同时患者的呼吸窘迫也需要镇痛去处理。针对ARDS患者给予恰当的镇痛治疗意义重大，需要通过循证医学判断ARDS的镇痛目标以及合适的药物选择。

（二）证据总结

阿片类药物镇痛效果强，可以显著改善患者舒适性，是ARDS患者的一线镇痛药。在阿片类镇痛药物的基础上，加用其他镇痛药比如非甾体抗炎药、氯胺酮等是否有助于减少阿片类药物的用量存在不确定性。近期一项单中心的 RCT，40% 的纳入患者为呼吸衰竭，在瑞芬太尼镇痛的基础上，加用氯胺酮并没有减少瑞芬太尼的消耗量，但可以减少谵妄的发生率［80］。阿片类药物可以有效抑制呼吸中枢［81］，ARDS患者常常因过强的自主呼吸加重肺损伤，临床通常在充分镇痛的前提下联合使用镇静甚至肌松药物抑制自主呼吸，实施肺保护通气。瑞芬太尼可以显著降低呼吸频率，延长呼气时间，但并不显著降低吸气努力［82］。目前尚缺乏比较不同阿片类药物对ARDS患者吸气努力影响的研究。现有的研究证据虽为 RCT 研究，但研究人群均为非 ARDS 患者的间接证据，且研究结果的精准度低，因此将证据质量降级为低质量，但是专家组考虑过强的自主吸气努力必须通过抑制来减轻肺损伤，给予充分镇痛治疗的利大于弊，所以综合考虑后推荐对于存在吸气努力强的患者进行充分镇痛。不同的阿片类药物会影响机械通气患者预后，最近一项纳入737例机械通气患者的随机对照研究比较了芬太尼和吗啡镇痛对机械通气时间的影响，结果显示与吗啡相比，芬太尼可以显著增加28 d内无 机 械 通 气 时 间 ［26.1 （20.7， 27.3） vs 25.319.1，27.2），P＜0.001］［83］。与其他阿片类药物相比，瑞芬太尼也可以显著缩短机械通气时间。2项Meta分析显示，与其他阿片类药物相比，瑞芬太尼可以缩短机械通气时间［22，84］。目前获得的研究证据均为以机械通气患者为研究对象的间接证据，但因绝大多数的ARDS患者均接受机械通气治疗，所以专家组认为此干预效果可以转化到ARDS患者人群作为参考。但是证据体因为间接性和较差的精准度，被降级为低质量证据。

（三）专家共识

1. 对ARDS患者应予以镇痛治疗（BPS）。

2. 推荐使用阿片类药物进行镇痛，对自主吸气努力过强的ARDS患者，需要联合镇静甚至肌松抑制吸气努力（低质量证据，强推荐）。

3. 与其他阿片类药物相比，建议选择瑞芬太尼进行镇痛（低质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项

目前的证据均来自接受机械通气的患者，尚缺乏针对 ARDS 患者不同镇痛方案对预后的影响。ARDS 使用阿片类药物镇痛时，除了评估疼痛之外，还需要注意患者的吸气努力。

问题 ：急性心肌梗死患者如何实施镇痛治疗？

（一）背景

胸痛是急性心肌梗死的常见症状。胸痛明显增加心肌氧耗，控制胸痛可以显著降低急性心肌梗死时的心肌氧耗。然而，也有研究显示镇痛类药物的使用存在一定的风险。因此，对于急性心肌梗死患者是否可以常规使用镇痛药物，需要进行评价。

（二）证据总结

缓解胸痛症状是急性心肌梗死患者重要的治疗措施，不仅可以减轻应激反应，减轻心肌氧耗，同时可以缓解疼痛导致的血管收缩，降低心脏后负荷。阿片类药物是急性心肌梗死患者控制胸痛的一线用药，但阿片类药物与口服 P2Y12 受体抑制剂存在相互作用，会延缓P2Y12受体抑制剂的吸收，导致氯吡格雷或替卡格雷的血药浓度降低，从而影响抗血小板效应，增加冠状动脉血栓事件发生的风险［85-87］。近期一项 RCT 显示吗啡和芬太尼对替卡格雷抑制血小板的作用没有显著差异［88］。与非甾体抗炎镇痛药相比，芬太尼导致急性心肌梗死患者替卡格雷的血浆浓度显著降低，但不降低血小板反应性［89］。小样本RCT显示阿片类药物不影响急性心肌梗死患者的病死率。一项纳入 57 309 例心肌梗死患者的大型队列研究结果显示，早期使用吗啡是增加病死率的独立危险因素，经过倾向性匹配后结果仍未改变［90］。一项纳入Meta分析也表明吗啡与急性冠脉综合征的病死率显著相关，但由于研究之间的高度异质性，使得增加病死率这一结论的可信度较低［91］，但阿片类药物显著降低 P2Y12 受体抑制剂的抗血小板活性的证据等级很高［91］。专家组考虑到纳入Meta分析的研究为小样本的 RCT 和观察性研究，研究之间也存在较高的异质性，因此将质量等级从高质量下调至中等质量证据。非甾体抗炎药物是临床常用的镇痛药物，然而非甾体抗炎药会导致梗死的心肌愈合受损，增加透壁心肌梗死心脏破裂的风险，增加上消化道出血以及急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发生率。3项大型队列研究显示，服用非甾体抗炎药物可以显著增加急性心肌梗死患者的病死率以及再梗发生率［92］。一项包含了14个研究的系统评价显示急性心肌梗死患者使用非甾体抗炎与死亡风险增加显著相关［93］。专家组认为该项系统评价纳入的研究绝大部分为观察性研究，因此将质量等级由高调整为中等质量证据。

（三）专家共识

1. 对没有明显胸痛的急性心肌梗死患者，不推荐常规镇痛（中等质量证据，强推荐）。

2. 当急性心肌梗死患者出现严重胸痛时，推荐使用阿片类进行镇痛（低质量证据，强推荐）。

3. 当急性心肌梗死患者出现严重胸痛时，不推荐使用非甾体抗炎药进行镇痛（中等质量证据，强推荐）

（四）实施的注意事项

鉴于阿片类药物以及非甾体抗炎药物治疗均有其副作用，甚至有增加急性心肌梗死患者死亡的风险，因此，建议不常规进行镇痛治疗。针对存在胸痛的治疗，建议在评估的基础上予以阿片类药物的治疗，并监测 P2Y12 受体抑制剂的血药浓度或抗血小板聚集的作用，必要时选择其他作用机制的抗血小板药物。

问题：休克患者如何实施镇痛治疗？

（一）背景

合适的镇痛镇静有助于抑制休克患者交感兴奋，降低应激反应，增加毛细血管血流改善微循环。然而，镇痛药物可能影响血流动力学，导致休克进一步加重，因此需要进一步评价休克患者如何合理运用镇痛药物。

（二）证据总结

阿片类药物具有抑制心血管反应从而影响血流动力学［94］。与阿片类药物相比，其他镇痛药如氯胺酮等对血流动力学的影响显著减小［95］。动物研究显示，与腺苷、利多卡因以及镁剂镇痛相比，丁丙诺啡镇痛导致失血性休克低血压的时间显著延长，并降低存活率。静脉使用吗啡可以引起组胺释放，导致血管扩张［96］。与芬太尼和瑞芬太尼相比，吗啡导致低血压的风险更高［97］。使用阿片类药物时，联合其他非阿片类药物或者局部神经阻滞以及非药物镇痛策略，可以减少阿片类药物剂量，从而减小对血流动力学的影响。但上述结果来自对非休克患者血流动力学影响的研究，因此专家组因证据的间接性将质量等级调整为低质量证据。

（三）专家共识

1. 对休克患者，推荐使用对血流动力学影响较小的镇痛策略（BPS）。

2. 对休克患者，建议避免使用吗啡（低质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项

由于休克患者导致镇痛药物的清除率显著降低，研究显示当休克发生时，芬太尼的血药浓度显著升高，因此需要注意药物的使用剂量，在监测的情况下尽可能使用较小的镇痛药物达到镇痛效果。

问题：急腹症患者如何实施镇痛治疗？

（一）背景

急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，以急性腹痛为主要特点，呈现出起病急、发展快，病情多变为特征的临床综合征［98］。传统观念认为在急腹症病因未明时不宜镇痛，以避免镇痛药物掩盖病情干扰临床评估。但剧烈疼痛会影响呼吸、循环等系统，使机体处于应激状态。如不控制，甚至会加重原发病或造成其他并发症［99］。对于正在 ICU 接受治疗的急腹症患者，应审慎地给予适当的镇痛药进行治疗［100］。

（二）证据总结

一项纳入8项RCT的系统评价研究了急腹症患者的镇痛治疗［101］

，研究结果显示使用阿片类镇痛药可以显著降低急腹症患者的疼痛强度［102-108］

。按不同药物进行亚组分析，发现吗啡和罂粟碱镇痛治疗效果显著优于曲马多。一项纳入 4 项 RCT 共262例患者的系统评价显示与安慰剂相比，吗啡治疗 在 急 腹 症 患 者 体 格 检 查 改 变 方 面 无 明 显 差异［103-104，106，108］。另外一项纳入6项RCT的系统评价显示应用阿片类镇痛药与安慰剂相比，2组在急腹症误诊上无显著差异［102-107］，但因其所纳入的研究偏倚风险较高，所以将证据体降级为中等质量证据。基于上述纳入 8 项 RCT 的系统评价结果［101］，阿片类镇痛药可以显著降低急腹症患者的疼痛强度。另外一项纳入25项RCT的系统评价研究了不同类型非阿片类镇痛药的联合使用在额外镇痛需求中的作用，其中仅有3项RCT显示非阿片类镇痛药联合使用能改善止痛效果，作者不建议在急腹症中联合使用非阿片类镇痛药［109］。该系统评价结果显示阿片类与非阿片类镇痛药的联合使用可以提高镇痛质量，减少额外镇痛需求中阿片类镇痛药的剂量。根据德国疼痛治疗跨学科协会 （Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie，DIVS） 的急性围术期和创伤后疼痛治疗 S3 指南［110］，该系统分析建议在 NRS≤3 分的疼痛强度下使用非阿片类镇痛药，并在NRS＞3分的强度下联合使用非阿片类和阿片类镇痛药。然而上述研究证据均未有阿片类与非阿片类镇痛药直接对比，均是以联合应用镇痛方案为研究对象的间接证据，证据体降级为低质量。

（三）专家共识

1. 急腹症患者推荐按需进行镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。

2. 对中、重疼痛程度的急腹症患者，推荐选择阿片类镇痛药（低质量证据，强推荐）。

（四）实施的注意事项急性疼痛期间的交感神经应激反应以及动力性肠梗阻可导致胃肠运动减弱和微循环障碍，从而影响口服和直肠给药的吸收。对于怀疑肠道吸收受损的急性腹痛患者，应进行静脉镇痛，以避开胃肠系统并迅速起效［111］。阿片类镇痛药应在已知或怀疑的胃肠道梗阻（包括麻痹性肠梗阻）中谨慎使用。对于急性胆系感染，非甾体抗炎药是一线疗法。若镇痛效果不理想，阿片类药物是可接受的镇痛替代品［112-113］。

问题：腹高压患者如何实施镇痛治疗？

（一）背景

腹高压在危重症患者中很常见，当腹内压力持续升高并出现新的器官功能不全或衰竭时则为腹腔间隔综合征［114］，严重影响预后。适当的镇痛可能会改善腹壁顺应性、减少腹部肌张力降低腹内压［115］。作为原发病治疗中重要的辅助治疗手段，镇痛药物选择与使用方法都需要根据循证医学证据判断。

（二）证据总结

一项观察性研究显示在腹腔镜妇科手术后患者中，芬太尼可能激发主动相呼气活动导致腹内压升高［116］。另一项纳入 188 例患者的前瞻性研究比较硬膜外镇痛和静脉应用阿片类镇痛药对创伤合并腹高压患者的影响。结果显示硬膜外镇痛患者组在镇痛第2天，腹内压从（16.82±4.56）mmHg持续下降 至 （6.30±3.11） mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）（P＜0.001），而阿片类药物组的腹内压在治疗前后无显著差异［117］。该临床问题下纳入的均为观察性研究，样本量较小，研究偏倚风险高，因此将证据体从低质量进一步降级为极低质量。

（三）专家共识

腹高压患者建议进行镇痛治疗（极低质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项

腹高压患者往往存在肠道功能障碍，阿片类镇痛药作用于内源性阿片类受体，抑制胃肠神经元活动，降低肠道运动，从而进一步加重腹高压［118］。硬膜外阻滞镇痛可能是较好的选择措施，但需要进一步研究证实。

问题：急性重症胰腺炎如何实施镇痛治疗？

（一）背景

腹痛是急性胰腺炎的主要症状，剧烈的疼痛会造成患者烦躁不安、呼吸受限不能配合治疗，从而使炎症加剧，严重者损害脏器功能。因此镇痛治疗是重症胰腺炎重要的辅助治疗措施之一［119］，优化镇痛药物治疗仍需循证医学证据判断。

（二）证据总结

共有9项RCT评价了阿片类或非阿片类药物镇痛在急性胰腺炎中的作用。一项纳入4项RCT的系统评价显示，与安慰剂相比，药物镇痛治疗在24 h内显著降低 VAS 评分 ［加权均数差 （weighted mean difference， WMD）： 18.46， 95%CI： 0.84~36.07］［120-123］。一项纳入 6 项 RCT 的系统评价显示与非阿片类镇痛药相比，阿片类应用于急性胰腺炎需 要 追 加 镇 痛 需 求 的 比 率 更 低 （OR： 0.25，95%CI：0.07~0.86）［124-129］。亚组分析中，将研究局限于比较阿片类药物和非甾体抗炎药时，未观察到急救镇痛需求的显著差异。然而，将阿片类药物与全身使用局部麻醉药普鲁卡因进行比较时，阿片类需要追加镇痛需求的比率显著降低［125-126］。一项纳入3项RCT的系统评价显示应用阿片类与非阿片类镇痛药物在胰腺炎并发症上并无差异（RR：1.05，95%CI：0.82~1.34）［125-126，129］；其他不良反应包括恶心呕吐等也无显著差异［125，129］。上述研究证据受到药物剂量和类型等药理学因素影响，研究结果的精度低，偏倚风险高，系统评价结果具有较高异质性，因此将证据体降级为低质量证据。一项单中心回顾性研究评价急性重症胰腺炎患者 早 期 接 受 胸 段 硬 膜 外 镇 痛 （thoracic segment epidural analgesia，TEA）对预后的影响。多因素回归分析显示 TEA 组与死亡风险降低有关，并且TEA 组显著降低 ARDS 和 AKI 发生率，减少有创机械通气和持续肾脏替代治疗的比例［130］。一项多中心回顾性倾向性分析表明接受 TEA 的 ICU 住院

的急性胰腺炎患者，其病死率较未接受 TEA 患者显著下降［131］。目前关于急性重症胰腺炎使用TEA的研究多数为回顾性研究或者前后对照研究，尚缺乏高质量前瞻性RCT研究。

（三）专家共识

急性重症胰腺炎患者建议选择阿片类药物进行镇痛（低质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项

急性重症胰腺炎患者容易并发腹高压，使用阿片类药物需要监测腹内压变化，同时要注意阿片类药物的呼吸抑制作用。Oddi 括约肌对阿片类药物非常敏感，高剂量吗啡会导致胆管括约肌压力升高［132］，因此使用阿片类药物时需动态监测胆源性胰腺炎患者是否出现症状恶化。此外，新兴的镇痛方式还有 TEA、胸椎旁阻滞、胸膜间阻滞与不同药物多模式联合镇痛等［133-134］。

问题：术后患者如何实施镇痛治疗？

（一）背景

疼痛是术后患者最常见的症状，术后入住ICU的重症患者予以合理的镇痛可改善临床预后。因此，目前出现了很多改良的术后镇痛方案，但具体镇痛策略仍需要我们进行科学的研判。

（二）证据总结

静脉使用阿片类药物是目前的主流术后镇痛方式。硬膜外镇痛在术后也广泛运用。一项Cochrane系统评价［135］共纳入15项RCT包括1498例开放性腹主动脉择期手术患者，与静脉使用阿片类相比，硬膜外镇痛轻微降低术后第1天静息状态下的VAS评分，但显著降低运动时的 VAS 评分；不降低住院病死率和30 d病死率，也不降低术后心源性事件的发生率；纳入的部分研究显示硬膜外麻醉显著缩短机械通气时间和ICU住院时间，但不减少总住院时间。对于经胸手术或腹部术后患者来说，硬膜外或局部神经阻滞的镇痛作用显得更为重要。多项Meta 分析显示，对于心外科、胸外科、胰十二指肠切除术及中线开腹的患者，硬膜外或局部神经阻滞可显著降低疼痛评分，减少阿片类药物用量，缩短住院时间［136-139］。另一项 Cochrane 系统评价［140］纳入32项RCT研究，比较了下腹部手术（如：子宫切除术、根治性前列腺切除术、剖宫产、结肠直肠手术）术后镇痛方式的差异，发现静息状态下硬膜外镇痛相较于静脉镇痛能有效降低疼痛评分，但对临床结局没有显著影响。对于心脏外科术后的患者，一项 Cochrane 系统评价［141］纳入 69 篇 RCT 研究，比较了硬膜外镇痛与其他模式的镇痛方式，发现前者减轻了术后 72 h 的疼痛，但对于临床结局（病死率、肺炎、呼吸抑制等）无影响或依据不足。

（三）专家共识

术后重症患者应常规予以镇痛治疗，推荐使用阿片类药物作为基础镇痛方案（BPS）。

（四）实施的注意事项

临床上应该根据患者的不同病情选择合适的镇痛方案。采用全身阿片类药物输注时注意不良反应如呼吸抑制、胃肠道功能障碍等的发生情况。采用局部神经阻滞时利用超声引导可有效改善成功率，降低并发症。ICU 重症患者需要综合的治疗措施来改善预后，良好的镇痛是其中重要一环，但缺少特别针对外科术后重症 ICU 患者的镇痛策略研究。

问题 ：颅脑手术术后患者如何实施镇痛治疗？

（一）背景

择期开颅术后疼痛的发生率预计在69%~87%，控制不佳的疼痛会导致严重不适和躁动，引起术后并发症风险增加。尽管形成了一些针对该类患者镇痛治疗的专家意见，仍有许多关于治疗方案及药物选择方面的争议存在，需要我们继续进行探索归纳。

（二）证据总结

对乙酰氨基酚是颅脑术后常用的镇痛药物，但其镇痛作用存在一定争议。一项纳入5项RCT，共包含 2635 例颅脑术后患者的 Meta 分析显示［142］，静脉注射对乙酰氨基酚与安慰剂组对比，显著降低了颅脑术后（幕上颅骨切开术）患者的疼痛评分，然而研究之间的异质性非常大。对乙酰氨基酚还显著缩短ICU住院时间，但对总住院时间没有影响。另一项 Cochrane 系统评价回顾分析了不同药物选择或止痛方式对颅脑术后镇痛的作用［143］。其中一些高质量的 RCT 研究针对非甾体抗炎药与对照组相比较，发现非甾体抗炎药可以显著减轻颅脑术后（经蝶骨颅脑手术、幕上颅骨切开术）急性疼痛。一项较早的系统评价［144］比较了阿片类药物与其他镇痛药物，结果显示阿片类药物在颅脑术后的镇痛效果较佳且无明显副作用，但研究的质量较低，无法形成专家共识。国内研究联合使用瑞芬太尼和右美托咪定可以改善颅脑术后ICU患者的镇静镇痛效果［145］。最近的 Meta 分析发现［146］，头皮神经阻滞在头钉操作、开颅动脉瘤夹闭、幕上颅骨切开术等开颅术后早期（24 h）显著降低疼痛评分并减少吗啡用量，同时对循环影响小。但这种效果在术后48 h即消失。专家组认为目前尚缺乏不同镇痛药物对颅脑术后患者预后的影响，因此不针对具体药物进行推荐。对于颅内压升高的患者（如严重颅脑外伤者），去骨瓣减压仍是最切实有效的处理方法［147-149］。虽然有专家共识建议优化镇静镇痛以减少呼吸机对抗及颅内压升高［148］，但对于具体的镇痛药物缺乏有质量的研究，无法形成推荐意见。

（三）专家共识

颅脑术后的重症患者应予以镇痛治疗（BPS）。

（四）实施的注意事项

颅脑手术后的患者受到本身病情的影响，更易出现躁动等症状，同时病情变化往往较快，使用镇痛药物后需密切观察意识水平的变化，精准分辨患者由躁动转为安静是药物的作用还是病情恶化所致。而由于缺少除对乙酰氨基酚外的其他药物的高质量研究，因此阿片类药物在颅脑术后的使用尚待研究明确。对于严重颅脑创伤导致颅内压升高的患者，优化镇痛措施可能有利于防止颅压升高，但缺乏有质量的研究支持，对于药物选择也无法形成推荐意见。

问题 ：心脏大血管手术术后患者如何实施镇痛治疗？

（一）背景

心脏大血管术后疼痛可能造成住院时间延长，甚至增加病死率。在系统使用阿片类药物镇痛的基础上联合使用其他镇痛治疗措施，可以取得更好的效果。对现有证据进行评估，以评价不同疼痛管理技术的效益，指导临床实践。

（二）证据总结

2021 年一项针对冠状动脉旁路移植术后患者的前瞻性随机对照研究表明，与常规静脉镇痛组的患者相比，胸骨旁肋间阻滞镇痛组患者的休息以及呼吸运动期间的疼痛评分显著降低，并且恶心、呕吐、瘙痒和过度镇静的发生率显著降低［150］。类似的，一项针对心脏术后收治ICU的患者，与常规镇痛组相比，在常规镇痛的基础上加胸肋间筋膜阻滞的患者6 h和12 h的NRS评分显著降低，并且显著减少了芬太尼使用剂量［151］。Barr等［152］发现使用罗哌卡因进行胸骨旁肋间神 经 阻 滞 使 镇 痛 评 分 显 著 减 少 了 几 乎 50%［ （29.5±24.3） 分 vs （53.2±24.1） 分 ， P=0.001］，且术后12 h内吗啡用量显著减少［（12.0±5.4）mg vs （23.2±8.3）mg，P＜0.001］。另外2项研究取得了类似结果，并且显示胸骨旁肋间神经阻滞可以显著缩短住院时间［153-154］。根据一项综述类证据图谱，纳入10项研究，由于样本量小、异质性大，未做Meta分析，故认为是低质量证据。在联合用药方面，研究发现在心脏手术期间和术后24 h静脉注射对乙酰氨基酚减少了阿片类药物的消耗，提高了患者对整体疼痛体验的满意度，但没有减少阿片类药物的副作用［57］；冠脉搭桥术后患者使用PCA模式联合口服曲马多+对乙酰氨基酚可以减少对吗啡的需求达 50%，同时改善镇痛效果［26］；而冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass graft，CABG）术后联合使用吗啡与硫酸镁较单用吗啡VAS评分更低，镇痛效果更佳［55］。但是由于样本量小，异质性大，缺乏证据全貌，存在间接性，故笔者将证据级别降为低质量证据。

（三）专家共识

1. 心脏大血管开胸手术患者在阿片类药物基础上建议联合胸骨旁肋间神经阻滞镇痛（低质量证据，弱推荐）。

2. 心脏大血管手术患者建议联合使用阿片类药物和其他镇痛药物（低质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项

为改善心脏大血管术后患者的镇痛管理，需要外科医生与麻醉科医生共同努力，协同合作以达到目标。对实施 PCA 模式的患者要做好宣教工作，引导患者正确且更积极地使用自控镇痛装置，但也要注意观察相关不良反应，特别是呼吸抑制等。

问题 ：重症终末期患者镇痛治疗应该如何实施？

（一）背景

疼痛是生命终末期（end of life）患者最为常见也是最为显著的表现，对无法治愈的患者给予镇痛治疗，确保其生命最后阶段的质量是需要做出的临床决策。

（二）证据总结

生命终末期患者往往存在严重的疼痛，需要予以镇痛治疗减轻患者不适。2020 年的一项系统评价［155］共纳入13项有关ICU临终患者镇痛药物使用的观察性研究。8项研究［156-163］采用了阿片类药物进行镇痛治疗，占到总纳入病例数的82%，其中60%的患者使用了吗啡，是应用最为广泛的阿片类药物，其次为舒芬太尼（58%）和芬太尼（19%）。5项研究［156，159，161-163］比较了患者在限制或停止生命支持前后吗啡的用量，在做出姑息治疗的决策后患者的吗啡用量（中位剂量6~17.6 mg/h）显著增加。尚无研究比较不同镇痛药物治疗的相对效果。另外3项研究［164-166］报道了非药物性策略减轻临终患者痛苦，如家人的陪伴、单间病房、精神抚慰和安静的病房环境。上述系统评价纳入的研究证据均为观察性研究，偏倚风险较高，数据整合的精准度低，且缺乏各镇痛药物之间的比较效果，故将证据体降级为低质量。

（三）专家共识

可给予生命终末期的重症患者镇痛治疗（低质量证据，弱推荐）。

（四）实施的注意事项

生命终末期患者的镇痛决策制定前需要与患者或家属充分沟通。目前终末期患者镇痛药物使用最广泛的仍为阿片类药物，药物剂量应结合患者年龄、体质量、饮酒史和药物成瘾情况，同时结合原发疾病和疼痛评估等综合确定。其他辅助镇痛措施包括了单间病房、精神抚慰、家人陪伴和安静的病房环境。此外，辅助镇静药物可选用咪达唑仑或者

丙泊酚。

问题：重症患者操作性疼痛应该如何预防？

（一）背景

重症患者在接受大多数的生命监测技术和支持手段时都会经历外源性导管体内置入与拔除的过程，在此过程中伴随的疼痛不适就是操作性疼痛。研究显示ICU住院患者50%~80%的疼痛感受来源于上述日常操作与护理，且未得到有效重视［167］。

（二）证据总结

局部浸润麻醉（指将局麻药注入身体局部，可暂时阻断神经的传导，起到麻醉的作用）和表面麻醉（指将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉效果）是最为常见的预防操作性疼痛的方式。利多卡因及其相关的复方制剂，具有良好的局部麻醉效果，起效迅速，不良反应少，是目前临床使用最为广泛的预防疼痛药物。一项纳入43项研究的系统评价表明在动脉穿刺前实施局部浸润麻醉应该成为标准操作。表面麻醉起效时间慢，镇痛效果不确切，不适用于重症患者穿刺前的疼痛预防［168］。在静脉穿刺方面，一项纳入37项研究的网状Meta分析也认为在静脉穿刺前实施局部浸润麻醉可有效预防穿刺带来的疼痛［169］。在鼻胃管留置方面，一项纳入10项RCT研究的系统评价显示在操作前使用利多卡因雾化吸入或者含利多卡因凝胶涂抹实施鼻黏膜的表面麻醉可有效降低患者不适感［170］。2项早期的RCT研究表明利多卡因乳膏涂抹在导尿管外周可以减轻导尿给患者带来的疼痛［171-172］。

导管的拔除过程同样会带来疼痛感，一项2004年在心胸外科术后患者中完成的双盲RCT研究提示，在拔除胸腔引流管之前注射吗啡（4 mg）或者酮咯酸氨丁三醇30 mg均可有效减轻疼痛［173］。随后的一项RCT研究也表明拔除胸腔引流管之前使用伐地昔布表面麻醉镇痛效果显著［174］。一项国际性多中心前瞻性队列研究显示，重症患者气管插管前应用阿片类药物的比例达51%［175。多项研究证实氯胺酮应用于紧急气管插管术前诱导效果优于依托咪酯［176-178］。2 项 RCT 研究对比了瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼和氯胺酮等药物对气管插管过程中血流动力学的影响，未发现显著性差异［179-180］。上述证据来自多个高质量的RCT研究，但因研究之间应用的干预措施有差异，故不能实施整合分析，导致证据体未达到最低信息量（optimal information size，OIS），将证据体质量降级为中等质量。

（三）专家共识

1. 在ICU各项操作前应对可能出现的疼痛进行评估，将预防或减少操作性疼痛作为目标（BPS）。

2. 建议在胸腔导管拔除前进行表面麻醉或静脉使用镇痛药物等方法预防疼痛（中等质量证据，弱推荐）。

3. 重症患者实施气管插管术前，推荐给予阿片类药物进行镇痛（中等质量证据，强推荐）。

（四）实施的注意事项

重症患者预防操作性疼痛时，需要针对不同的操作选择合理的镇痛策略，同时需要注意各种镇痛方式带来的不良反应