病例辛老师回复《处方点评｜二甲双胍可以联用二甲双胍复方制剂吗》

我的观点：不合理。因为，这个联用，没有表达出主题目标是什么？叫处方医生解释一下。

不能以总剂量没超，就这样用药，我们治疗方案的目标是控制疾病，不是为了让药量达最高限！

如果这样理念，处方医生的脑子有病。

2023-09-08,辛老师

处方点评｜二甲双胍可以联用二甲双胍复方制剂吗

原创 有一个药师 有一个药师 2023-07-09 00:00 发表于广东

2023年7月9日

深圳•天气晴朗

处方点评引发的激烈讨论

姓名：患者 性别：男性

年龄：59岁 科室：内分泌科

临床诊断：2型糖尿病

1、二甲双胍格列吡嗪片（250mg：2.5mg）

     Sig：口服 2片 一天两次

2、二甲双胍缓释片（0.5g*24片）

     Sig：口服 1g 一天两次

（以下空白）

点评结果：

首先，我们要知道二甲双胍的最高日剂量，根据《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版》提到：二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d。成人普通片可用的最大剂量为2550mg/d，缓释剂型推荐最大剂量为2000mg/d。

这张处方的开单医生理解的是，二甲双胍普通片不超过2550，二甲双胍缓释剂型不超过2000就能联用！Oh，shit～～

上述处方是「鼠血群」提供

之所以引起激烈讨论

是因为我在「鸡血群」抛出了一个问题

二甲双胍复合制剂➕二甲双胍片/缓释片

为什么临床这么多联用，这样合理？

我先说说我的观点

首先明确两个概念——

• 重复用药：是常见的用药不适宜。卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》中具体指出「无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的」属于超常处方。

• 联合用药：是指为了达到治疗目的而采用的两种或两种以上药物同时或先后应用，其结果主要是为了增加药物的疗效或为了减轻药物的毒副作用，所以合理的联合用药，应以提高疗效和（或）降低不良反应为基本原则。

二甲双胍「普通片」和「缓释片」最大的区别在于释放速度不同，因为剂型不同从而发挥出不同的药理作用。

⊙ 服用普通片能够更好的控制「餐后血糖」

⊙ 服用缓释片能够更好的控制「夜间空腹血糖」

如果单用一种二甲双胍血糖控制不理想，建议可以联用其他药理机制的降糖药物，至今也没有资料显示二甲双胍的不同剂型之间可以联用。

鸡友药师1的观点

我们医生也会这么开

目的是达到二甲双胍最佳剂量

这种情况我们通常不点不干预

鸡友药师2的观点

不能总是以没有达到最大剂量做理由吧，我觉得他们在悄悄偷换概念了，什么是重复用药，什么是极量，定义先搞清楚，而不是说没达到极量，就不是重复用药了。这样会导致病人误区，只要没达到说明书的最大剂量，就可以不停加药，很危险。

鸡友药师3的观点

我觉得合理，单片复方的剂量都是固定的，不够灵活是其缺点，二甲双胍总剂量不超标就行。重复用药剂量或者品种重复，但是有个前提，就是不超标，只要不超标，就可以采纳，虽然不是最好的方案，但是也许对某些患者来说，就是最好的方案。

如果点评这个处方为「重复用药」，可能会和临床医生之间会有很大的分歧。在大原则不违反的前提下，应该是站在医生的角度，因为他面对的是一个具体的病人，病人的情况都是非常复杂的，如果类似的处方都都去干预的话，医生的关系应该不太融洽。

这种情况在理论上是没法解释的，但是在病人实际应用过程中，它就能收到很好的效果。所以为什么存在「理论」跟「实际」有偏差，就需要我们药师进一步的分析。

对于有些患者使用单片复方制剂，血糖不达标的情况下，可能需要联合再增加一丢丢二甲双胍的剂量，医生又不想联合其他的品种。我觉得单片复方制剂的二甲双胍，再加单方制剂的二甲双胍。这个处方是说的过去的，像临床这样的微调也是比较普遍的。

鸡友药师4的观点

复方制剂就是两个或多个药单纯物理性的放在一起，用复方制剂单纯是为了提升患者依从性，这样联用并没有起到减少用药次数或者提升患者的方便性。真问我干预不干预，我不一定会干预。但要说合理不合理，个人觉得不合理。

鸡友药师5的观点

应该从各方面分析来说，不是最好的方案，但我觉得也不是最差的方案。如果这样的处方都被我们药师点出来的话，我觉得就显得我们太太模式化，没有这个临床思维。

鸡友药师6的观点

就像临床重点监控药品。在一定使用范围内，只要适应症不超，就没问题，但如果使用金额暴涨，或者持续几个月金额第一，那就要停用一段时间，停用前根本不看合理率。我个人还是觉得，如果存在 “大量”  这样的情况，很可能就有猫腻了，比如复方制剂厂家推销啥的。

鸡友药师7的观点

说白了复方制剂比例不合适的时候用单方制剂去调整比例，既不是重复，也不是联合。只是药剂学上的无奈，我举个例子给各位类比一下。

本来需要14:1的阿莫西林克拉维酸，手里只有7:1的阿莫西林克拉维酸和阿莫西林，经过计算需要同时服用阿莫西林克拉维酸和阿莫西林各若干，那么这时候阿莫西林克拉维酸和阿莫西林两个属于什么用药呢？

再谈自己的观点

二甲双胍格列吡嗪，它们有各自的单方制剂；但是阿莫西林克拉维酸钾，它们并没有各自的单方制剂，所以它们只能互相调配。听了90min的讨论，我怎么还是觉得上述处方不合理(◐‿◑)