急性主动脉夹层血压管理的目标与策略？一文读懂

在临床中，急性主动脉夹层（AD）患者往往在就诊时血压已经较高，且高血压是 AD 的主要发病因素之一，血压的控制和治疗对于 AD 的预防、治疗、预后也有着全面的影响^[1]。

究竟如何科学地管理 AD 患者血压，阻止疾病进展，减少病死率？

本次丁香园圆桌会议，特邀山东省立医院心血管外科李勇教授，青岛大学附属医院心血管外二科副主任常青教授，四川省人民医院心脏外科中心主任黄克力教授， 围绕以下问题展开讨论：

● AD 与血压之间的关系如何？

● AD 的血压方法有哪些？

● AD 患者围术期，如何做好血压管理？

剖析三大议题，旨在为临床医生提供更优治疗决策，改善患者预后。

议题一：AD与血压的关系

讨论会议开始，三位专家围绕两者关系，从生理机制、指南推荐、临床实践等角度展开热烈讨论。

Q1 高血压是 AD 患者常见的危险因素，那么血压的管理对于 AD 的发生、发展有何作用？

李勇教授：急性 AD 的病情进展十分凶险，未经治疗的急性 AD 患者，在 24 h 内病死率约为 33％，48 h 内病死率高达 50％^[1]。我们临床常见高血压患者停药后，发生急性 AD 的情况。所以，控制血压对 AD 的管理是非常有益。

常青教授：高血压是 AD 最常见的病因^[1]。从发生机制上来看，高速的血流会对血管壁产生剪切力，主动脉中层内 1/3 和外 2/3 的扩张性比内层强，两部分的扩张程度不同，容易造成疲劳损伤，最终导致夹层扩张^[1]。

黄克力教授：AD 是心脏外科常见疾病，诱发原因大多为高血压。血压管理对 AD 进展和预后，都有着重要作用^[1]。一旦发生，需要积极地展开处理。

Q2 那么，临床上 AD 患者血压管理现状如何？

李勇教授：根据临床经验，一般患者确诊 AD 后，需要快速降压，在此过程中遵循梯度降压原则，减少组织灌注不良的情况发生。

黄克力教授：临床上 AD 患者往往初始血压较高，按照指南建议进行管理：2023 ESH 高血压指南提到，血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 与 β 受体阻滞剂（BB）联合使用优于单药治疗^[2]，AD 合并高血压时，必须立即实施降压治疗，血压应至少降低至 < 130/80 mmHg^[2]。

常青教授：在临床上，我们发现有很多患者甚至长期高血压但不自知，对血压管理没有很好的认知。在治疗时我们还是希望降得越低越好，但是也要保证脏器的灌注。在有灌注情况下，收缩压控制在 130 mmHg 以下较为合理^[2]。

议题二：AD 患者具体血压管理方法

在了解了 AD 与血压的关系后，三位专家围绕 AD 患者血压管理目标制定、用药经验、注意要点等具体内容进行分享与讨论。

Q1 AD 患者血压控制目标该如何制定？

常青教授：AD 患者术前术后血压管理都很关键。术前管理好，可以赢得治疗时机；术后管理好，也利于术后恢复。控制目标可以参考胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识：对于急性 AD，应将血压降至维持循环灌注所需的最低血压值，通常控制收缩压在 100～120 mmHg，同时心率控制在 60 次/min 以下。对于创伤性的主动脉损伤，平均动脉压（MAP）应控制在 80 mmHg 以下^[3]。

黄克力教授：在我院胸痛中心，偶尔遇到年轻的高血压患者，我们要重视双上肢的血压的监测，以高的那一侧肢体的血压为准，最后也要注意患者的镇痛、镇静。

李勇教授：同意两位教授的观点，在临床中每位患者情况都不一样。例如脑灌注不良者，可能出现昏迷；心脏灌注不良者，可能出现低血压等。临床上要尽快控制血压，争取手术机会。

Q2 急性 AD 患者血压管理应如何用药？请分享临床用药经验

黄克力教授：ACEI 类、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂，都是急性 AD 经常使用的药物。临床实践中，静脉 β 受体阻滞剂常需要同时联合钙离子通道阻滞剂等其它静脉药物。但如果遇到低血压患者，则需要尽快进行手术。

李勇教授：在做好患者体征监测的同时，静脉应用 β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂较为常见，目标是控制心率及降压。两类药物联用疗效可靠、起效迅速。但是一般不推荐使用强心类药物。

常青教授：类似用药也有指南推荐：对于 AD 药物治疗，推荐首先使用 β 受体阻滞剂，并联合尼卡地平等药物把血压和心率控制到目标水平^[4]。最后，镇静和镇痛也非常重要，可以减少血压波动，便于血压管理。

Q3 近期 2023 版欧洲高血压管理指南发布，其中关于高血压合并 AD 有哪些内容更新？对临床有何指导意义？

李勇教授：指南做了一些高血压管理方面的内容更新，关于 AD 治疗的建议是：立即将目标收缩压降至 < 120 mmHg，心率降至低于 60 次/min^[2]。

常青教授：指南对 AD 治疗的一线药物进行了推荐，包括：尼卡地平、艾司洛尔、硝普钠、硝酸甘油等。此外，本次指南还对尼卡地平的维持时间做出了调整，由 18 年指南的 30～40 min，调整为 4～6 h^[2]。

黄克力教授：指南指出所有主动脉扩张高血压患者，无论是否与马凡综合征、二叶式主动脉瓣疾病相关，均应控制血压^[2]。这类患者我们在临床中会合并使用血管紧张素受体拮抗剂和 β-受体阻滞剂，同时督促患者严格监测血压。

议题三：AD 围术期血压管理

最后，三位专家围绕 AD 围术期血压管理指南建议与临床经验展开讨论，旨在有效控制患者血压，提升手术治疗效果。

Q1 AD 围术期如何有效控制血压？

李勇教授：患者手术恢复后，我们还是建议使用 β-受体阻滞剂与钙通道阻滞剂，两药联合应用，效果较好。

常青教授：关于 Stanford A 型 AD，有相关共识建议^[6]围术期须严格控制性降压，可采取措施包括镇静与镇痛， 降低外周阻力、控制心率， 在保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下， 维持动脉血压在基础血压值降低 20％～30％ 或控制收缩压 100～120 ｍｍHg。

黄克力教授：对于不同类型的 AD 应注意差异化和个体化治疗：Stanford A 型应更积极地将心率、血压控制在上述达标水平，在此基础上尽快进行外科手术治疗。Stanford B 型围术期的血压控制则应根据个体的年龄、既往疾病，将血压控制在保证重要脏器血流灌注的最低水平^[7]。

Q2 AD围术期高血压治疗药物选择需要关注哪些原则或细节？

李勇教授：在监测血压的同时，要充分利用镇静、止痛和降压药，把血压控制在目标血压内，而后应尽快准备手术，避免在手术之前出现意外。

常青教授：我总结为以下四点：个体化管理、保证重要脏器灌注、持续地动态监测、达到合理范围血压目标防止再波动。

黄克力教授：面对术前的患者，我们需要快速降压。而围术期须严格控制性降压，维持动脉血压在基础血压值的降低 20%～30％^[6]。

总结

三位专家结合 2023 版欧洲高血压管理指南与数位专家临床经验沉淀，我们可以总结出以下要点：

● 对于急性 AD，应将血压降至维持循环灌注所需的最低血压值，目标 SBP 至少 < 120 mmHg，心率（HR）< 60 次/min。

● 治疗时建议推荐首先使用 β 受体阻滞剂，并联合尼卡地平、硝普钠、乌拉地尔等药物把血压和心率控制到目标水平。

● Stanford A 型患者应更积极地将心率、血压控制在上述达标水平，在此基础上尽快进行外科手术治疗。

● Stanford B 型患者围术期的血压控制则应根据个体的年龄、既往疾病，将血压控制在保证重要脏器血流灌注的最低水平。

● 在监测血压的同时，还要用充分使用镇静、止痛药，让患者的血压波动尽可能平稳。

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审批编号：AD-119-202308000882

内容策划：居文玉

内容审核：梁思

题图来源：图虫创意

参考文献

[1] 陈晨,郭小梅.高血压致主动脉夹层机制研究及治疗进展[J].医药导报，2018,37(2):171-177.

[2] Mancia Chairperson G, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension[J].. J Hypertens. 2023 Jun 21.

[3] 中华医学会心血管病学分会大血管学组, 中国医师协会心血管内科医师分会指南与共识工作委员会. 胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识 [J] . 中华医学杂志,2019,99 (32): 2489-2496.

[4] 中华急诊医学教育学院, 北京市心肺脑复苏重点实验室, 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学临床研究中心, 等. 中国高血压急症诊治规范 [J] . 中华急诊医学杂志,2020,29 (09): 1154-1161.

[5] 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识（2021版） [J] . 中华胸心血管外科杂志, 2021, 37(5) : 257-269.

[6] 中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会.Stanford A型AD外科手术麻醉中国专家临床路径管理共识[J].临床麻醉学杂志, 2018,34(10):1009-1013.

[7] 中国心胸血管麻醉学会；北京高血压防治协会.围术期高血压管理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2016,32(3):295-297.