#手术#总结剖宫产手术细节的种种

作为一个已工作近10年的剖宫产老手，回想我的第一次剖宫产手术，感觉当时最担心的不是取头，不是产后出血，而是这切口如果切不直咋办呀！现在想想，当时的带教老师说的多对呀，你要把每一个剖宫产都当成你第一次做手术那样对待，要心存一种敬畏之心，因为你永远不知道当你打开肚子的时候，面对的胎儿姿势是什么样的，面对的子宫是什么样的。我现在也经常跟我的学生们说，刚开始做剖宫产，不要尝试做臀位，不要尝试做相对头盆不称，那会相当打击你的自信心。刚开始做剖宫产手术，最适合做宫口开1-2cm初产妇，胎头已入盆，不高不低，取头一般不会有问题。作为新手，细读如下，希望你有所收获。

皮肤切口选择最好是耻骨联合上方2-3cm的横向皮肤切口，切口选择不宜过高过低，切口过低靠近阴阜部，容易引起周围组织淤血，且切口过低伤口疼痛较明显。

皮下组织切口：锐性切开皮下和筋膜约3-4cm，钝性扩大切口，钝性扩大腹膜入腹。钝性扩大切口能明显减少出血，最好保留两侧腹壁下静脉，即说明切口选择合适，也有利于切口愈合。

进腹：必须看到透明地区，一定记住，进腹时你若觉得反常必有妖，膀胱的损伤虽常见于二次剖宫产史，但对于初产妇，尤其是IVF-ET术后，孕妇不宜妊娠，腹腔内或多或少有炎症或粘连，还有就是长期卧床保胎孕妇，若自述小便不畅也要小心，很可能膀胱因为长期处于半充盈状态，已经被动拉长，膀胱顶位置较高，切记小心。

下推膀胱：一般情况下无需下推膀胱，若遇到产房中转剖宫产，可适当下推膀胱，万一子宫切口延裂，可清楚缝合。凶险性前置胎盘为了能做子宫动脉下行支的结扎也都会下推膀胱。缝合时一定要小心处理膀胱后出血，避免引起膀胱后血肿。

子宫切开：对于子宫切口，一般划开2-3cm，然后轻轻钝性分离，争取完整分离出羊膜囊，然后用刀尖刺破一小口，吸引器凑上去堵住吸引羊水，等基本吸出，羊膜张力下降，才分开取胎儿。这样能最大限度减少术中羊水栓塞发生。此时万不可着急，头尾端扩大切口。当然，遇到子宫切口菲薄，尤其是羊水少的或者臀位的，宁可用钳子挑开子宫切口，也绝对不要切到胎儿。

取头：从胎头右侧进去，沿着胎头，滑到胎头最低部，有时胎头位置低了，手指到不了最低位，这时硬插进去，有可能造成切口角撕裂，用右手前臂的力量向上顶胎头，左手帮忙把胎肩也向上顶。胎头是枕后位，把胎头旋成枕横位，会更容易托出。若遇到胎头高浮，可等羊水放净，左手轻压宫底，胎头适当下降时取头，会用产钳一般也不会太担心，不会用产钳，可左右两手模拟产钳固定并下拉胎头。总之取头千难万难，手术做多了，第一把进去大概就会有判断能不能取出来，取两三把不行，赶快叫人，上级医生，新生儿科医生到场。

胎盘娩出：此时耐心等待，钳夹子宫切口，宫体注射缩宫素，也可留一点注射至子宫下段，将脐带血回捋，最好等胎盘自然剥离后再按摩子宫，娩出胎盘，胎盘实在不剥，手取胎盘也要按照手取胎盘的步骤，手掌尺侧缓慢将胎盘从边缘开始逐渐自子宫壁分离，确定胎盘完全剥离后再按压宫底取出胎盘。切忌强行牵拉脐带，人为造成子宫内翻，若真的发生子宫局部内翻，复位后也要局部捆绑或是填塞纱布防止再次内翻。

子宫切口缝合：子宫切口缝合推荐使用连续单纯双层缝合。方法：子宫切口第一层缝合从术者对侧开始，Allis钳夹好切口顶部，对齐子宫切口上下缘，多使用1-0 可吸收线，从一侧子宫切口顶端外0.5～1.0 cm开始全层连续单纯缝合子宫肌层全层，尽量不穿透内膜，注意对合，针间距约1.5cm，针与切缘间距约0.5 cm。缝合至切口顶端，最后一针扣锁缝合或单独缝合打结，注意超过切口顶端0.5～1.0cm。子宫切口第二层缝合从术者侧向对侧将子宫体部浆肌层（含子宫肌层外1/3～1/2及反折腹膜）使用1-0可吸收线做连续缝合，进针应在第一层针距间，缝到对侧后与第一层保留的缝线打结.虽然现在子宫切口的缝合没有严格要求尽量不穿透内膜，但是若非前次剖宫产，子宫下段菲薄，很难达到理想的上下切口对合，还是建议尽量不穿透内膜，尽量对合切口，防止形成子宫瘢痕憩室。缝合的时候，注意不要脱落子宫侧角的肌层，尤其是术者侧的顶端，注意钳夹全层肌层，宁可缝多了，也别漏下缩回去的肌层和血管。还有就是拉钩位置一定要放好，这样解剖层次清晰，防止缝合第二层时把腹膜缝上了。

产后出血的处理：产后出血的处理，最主要在于预防在先，胎盘娩出后准确快速判断子宫收缩及出血情况，如果判断出血不多，快速缝合子宫切口，建立子宫的完整性，此点非常重要，边缝合边判断，吸引器吸引宫腔积血，若觉得宫腔积血不断，尤其是鲜血，立即判断子宫收缩情况，按压子宫宫底，是否有新鲜出血，若有出血，立即采取措施，提拉子宫出腹，行双侧子宫动脉结扎、局部缝合、局部捆绑、 B‑Lynch 缝合术、Hayman 垂直缝合、多处补丁缝合、宫腔纱布填塞等等，总之，要用你最熟悉最快速的止血方法达到止血的目的。若出血汹涌，呼叫上级医生的同时，止血带上台，捆绑子宫下段，注意推开周围组织，切莫慌张，啥也不做，给予二线止血药物，注意禁忌症。若缝合结束，切莫长时间反复查看，子宫折腾时间越久，等子宫水肿明显时，子宫已完全没有自己收缩能力，大神来了也无力回天。若缝合时间长，可在关腹前放置腹腔引流。必要时术后补介入。

关腹：关腹前是否冲洗，不推荐常规腹腔内冲洗，但是尽量干净纱布将积血清理干净。缝合腹膜推荐采用连续单纯缝合，针距不宜过大，以减少腹膜张力。注意光面对光面的缝合，警惕患者突然恶心呕吐，肠管外涌，损伤周围脏器。

腹直肌缝合：横切口可间断缝合两侧腹直肌，恢复解剖结构，加强腹壁抗张强度，减少切口疝的发生率。注意打结松紧适度。同时小心腹直肌后血肿形成，所有一定要仔细探查腹直肌下方和腹膜间隙。

 筋膜的缝合  筋膜闭合的目的是恢复解剖结构，加强抗张强度，避免切口疝。闭合筋膜过程中仅缝入腱膜，针间距约1.0 cm，针与切缘间距约0.5 cm，注意避免损伤腱膜下肌层。推荐连续单纯缝合筋膜。

皮下缝合：皮下的缝合关系到皮肤缝合的平整度，记得老师说过，伤口的愈合好坏与助手缝皮无关，与术者缝合皮下脂肪有很大关系。注意消除死腔，严格止血，精确对合，减小张力。外科推荐生理盐水充分冲洗切口皮下脂肪组织，将游离和不健康的脂肪粒冲洗，同时彻底止血。