《结直肠疾病》美国结直肠外科医师协会结直肠手术静脉血栓栓塞性疾病预防临床实践指南

Diseases of the Colon & Rectum (《结直肠疾病》)是美国结直肠外科医师协会（ASCRS）官方期刊，在威科医疗（Wolters Kluwer Health）旗下Lippincott平台出版。DC&R是公认的结肠、直肠和肛门疾病研究的权威期刊，出版原创研究、综述、简短通讯等文章。50多年来，DC&R一直是结直肠外科医生和胃肠病学家在此专业领域中交流与传播外科医学知识和信息的首选杂志。

UpToDate临床顾问【DC&R专区】定期分享DC&R杂志文章的中文翻译版，本文为2023年第9期临床实践指南。

DCR中文版编者按

结直肠手术的静脉血栓栓塞预防： 围术期VTE预防已获得结直肠外科医生的广泛关注，但需要注意目前亚洲研究者发现的低于西方的发病率。同样需要鉴别的是一些研究报告了有症状的VTE，而另一些报告了无症状的筛查出来的VTE，两者的临床意义并不相同。基于目前的文献，西方指南对机械预防（物理方法）和化学预防（药物方法）的证据级别较高；相同的结论能否用于亚洲人群，还有待我们自己的数据。

翻译：马志明 吉林大学第二医院，张昭 天津市人民医院，杜宁超 深圳大学第一附属医院，谭焯荣 深圳大学第一附属医院

审校：卓长华 福建省肿瘤医院，黄胜辉 福建医科大学附属协和医院，窦若虚 中山大学附属第五医院

美国结肠直肠外科医师学会（ASCRS）致力于通过推进结肠、直肠和肛门疾病的科学、预防和管理来确保高质量的患者照护。临床实践指南委员会由学会委员组成，他们被选中是因为其在结肠和直肠手术方面表现出的专业知识。该委员会的成立是为了领导国际协作，确定与结肠、直肠和肛门相关疾病的照护质量，并根据现有的最佳证据制定临床实践指南。这些指南虽然不是禁止性（排他性）的，但提供了可以做出哪些决策的有关信息，并没有规定具体的治疗形式。这些指南适用于所有从业人员、卫生保健工作者，以及希望了解这些指南所涵盖的主题所涉及的疾病管理信息的患者。本指南不应被视为包括所有适当的照护方法，也不应排除合理导向获得相同结果的照护方法。关于任何特定程序的适当性的最终判断，必须由医生根据个人患者的所有情况作出。

一、问题陈述

在接受结直肠手术的患者中，静脉血栓栓塞（VTE）的发生率可能高达13%。^1–5这种情况的真实发生率仍然难以确定，因为这些研究都没有报道发生率的低端估计值，并且这些数据中包含了许多可能在筛查时被发现的无症状深静脉血栓（DVT）的患者。虽然临床工作重点是围手术期的VTE预防，但由于许多VTE是在出院后诊断出来的，因此出院后的长期预防也相当重要。⁴

一些围手术期、术中和疾病相关的危险因素会导致结直肠手术患者VTE的风险增加。^6–9详细描述的围手术期危险因素包括术前住院、急诊手术、体重指数（BMI）>35kg/m²、皮质类固醇的使用、合并症、吻合口漏、肠梗阻和二次手术。^10–14术中危险因素包括更多的远端切除以及延长时间或扩大范围的手术，而微创手术方法具有保护作用。^{9,10,12,14–19}

基础疾病诊断是结直肠手术患者发生VTE风险的另一个重要因素。结直肠癌患者术后一年发生VTE的风险持续增加，尤其是在接受化疗时。¹有趣的是，在某些其他良性中发生VTE的风险也很高。与普通人群相比，炎症性肠病（IBD）患者发生DVT和肺栓塞（PE）的风险是普通人群的2~3倍。²⁰据报道，住院IBD患者中VTE的总风险为4.3%。^21–24在一项对80445名IBD患者出院的队列研究中，克罗恩病（CD）患者12个月时的VTE累积发生率为2.1%（手术患者为1.2%，非手术患者为2.4%，P<0.001），溃疡性结肠炎（UC）患者的为2.0%（手术患者为2.2%，非手术患者为2.0%，P=0.32）。²⁵另一项针对接受择期结肠切除术患者的、基于人群研究的回顾性研究发现，UC患者的30天VTE发生率高于结直肠癌的患者（OR=2.1，95%CI：1.61~2.62；P<0.0001）。²⁶

本临床实践指南的目的，是为接受结直肠手术患者的VTE预防提供风险分层，并对其证据进行分级。读者必须区分，一些研究报告的是有临床症状的VTE，而另一些报告的是无症状的筛查出来的VTE，在解读文献时需要考虑到这种区别，这是很重要的。

二、方法学

本临床实践指南是对先前于2018年发布的指南的更新。²⁷

在医学图书管理员的指导下进行了系统的检索。对MEDLINE、PubMed和Cochrane系统评价数据库的检索最初于2021年7月1日完成，并于2022年12月19日更新（附录1 https://links.lww.com/DCR/CXX ）。该检索包括先前发表的临床实践指南（CPG）中的检索词和标题。27检索词包括:静脉血栓栓塞（“Venous thromboembolism OR Venous Thrombosis OR Pulmonary Embolism OR DVT OR VTE OR PE”）；风险评估（“Risk Factors OR Risk Assessment”）；预防（“Prophylaxis OR Thromboprophylaxis OR Pharmacoprophylaxis OR Mechonoprophylaxis OR Chemoprophylaxis OR Anticoagulants OR Early Ambulation OR Intermittent Pneumatic Compression Devices OR [Prevent AND Thrombosis OR Embolic OR DVT OR VTE OR PE OR Thromboembolic]”）；外科手术（“Surgery OR Digestive Surgical Procedures OR Colectomy OR Proctectomy OR Surgeons OR Perioperative Care OR Perioperative Period OR Preoperative Care OR Postoperative Complications”）；结直肠疾病（“Colorectal Surgery OR Colectomy OR Proctectomy OR Rectum OR Colon OR Rectal OR Anal OR Anorectal OR Inflammatory Bowel Disease OR Crohn’s Disease OR Ulcerative Colitis OR Diverticular Disease”）；非住院手术（“Ileostomy OR TAMIS OR Transanal Minimally Invasive Surgery OR Transanal Surgery OR Ambulatory OR Outpatient”）。

使用相关文章和参考书目的补充检索也已完成。检索日期限从2017年1月1日至2022年12月19日（最新检索日期）。更新后的检索确定了394个新的参考文献。对主要文章中嵌入的参考文献进行定向检索。通过文献审查确定了另外22篇文献。因此，总共筛选了416个独特的参考文献。在初始的研究筛选中，有98篇经过了至少两位共同作者的全文审阅。其中53篇文章被排除，除之前CPG中的38篇参考文献，还剩下49篇新的参考文献（图1）。

三、证据的确定性

每个陈述最终的推荐等级和证据水平，都采用“推荐分级的评估、制定与评价系统（GRADE）来确定。²⁸来自RCT的证据视为高确定性，观察性研究得出的证据视为低确定性。对于每个结果，证据级别分为高，中，中低或非常低（表1）。建议的得出受到偏倚、不一致、间接、不精确和发表偏倚风险的影响。当存在较大程度的效应或剂量-反应关系时，可以对基于观察性研究的证据的确定性进行评价。根据GRADE方法，推荐被标记为“强烈”或“有条件”。表2总结了目前的建议。当对证据基础或治疗指南的意见不完全一致时，由委员会主席、副主席和两名指定的审查员达成共识来决定结果。由小组委员会提出的建议由整个临床实践指南委员会审查。随后，该提交由ASCRS执行委员会批准，并通过《Diseases of the Colon and Rectum》杂志进行同行评审。通常，每个ASCR临床实践指南大约每5年更新一次。指南的准备没有受到基金支持，并且作者声明不存在与该材料相关的利益冲突。该指南符合研究和评估指南评估（AGREE）清单。

四、风险分层

1. 接受结直肠手术的患者可使用VTE风险评分，以便就预防VTE的风险和获益进行知情讨论。推荐强度:基于低质量证据的强推荐。

根据第9版美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians, ACCP）抗血栓和预防血栓指南，VTE风险水平被分为极低、低、中和高风险，分别代表估计的VTE风险分别为0.5%、1.5%、3.0%和6.0%^29,30。风险分类通常基于Rogers评分或Caprini评分，这些评分是利用各种危险因素计算得出的，可能高达40%的住院患者有3个或更多的VTE危险因素^31,32。描述Rogers评分的原始研究评估了在2年（2002–2004年）期间，来自128个退伍军人事务部（VA）医疗中心和14家私营医院的182,783例接受了普外科或血管外科大手术的患者³¹。VTE总体风险为0.63%（n=1,162）。胃肠道手术的VTE发生率为0.93%，占全部VTE的39%。在多元logistic回归分析中，发现包括胃肠道手术在内的15个危险因素与VTE独立相关，它们被用于建立术后VTE的预测模型³¹。这项工作的显著局限性，包括缺乏基于结直肠和小肠切除术的风险分层，以及基于微创和开放手术的风险分层。

Caprini评分是一个已被充分描述的风险预测工具^32,33。通过对来自国家外科质量改进计划（National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）的7年期间8 216例普外科、血管外科和泌尿外科住院患者的评估，对Caprini评分进行了验证³⁰。几项观察性研究评估了Caprini评分在结直肠手术患者中预测VTE的能力^34–37，结果表明Caprini评分和VTE之间存在相关性，ROC曲线下面积在0.656~0.839之间。在一项针对148例腹腔镜结直肠癌手术患者进行的前瞻性研究中，术后第6天筛查出的VTE总体风险为24%；Caprini评分≥12分（40.5%）和9~12分（20.4%）的患者风险最高³⁴。另一项对80例接受常规术后VTE预防（依诺肝素和弹力袜）的结直肠癌患者进行的前瞻性研究发现，Caprini评分11分的临界值预测术后VTE的敏感性为76.2%，特异性为74.6%³⁶。一项基于人群的回顾性研究纳入了接受“标准预防”的17,774例外科患者，发现VTE发生率为0.8%，Caprini评分增加与VTE发生风险相关（评分0~1：0.2%；评分2：0.4%；评分3~4分：0.7%；评分5~6分：1.4%；评分7~8分：2.0%；评分≥9分：3.3%）。作者得出结论，Caprini评分≥5分是识别VTE风险增加的患者的可靠标准³⁷。

2. 可考虑将临床决策支持系统（CDSS）嵌入现有的电子医疗系统，以提高住院患者VTE预防建议的依从性。推荐强度:基于低质量证据的强推荐。

尽管VTE的危险因素非常清楚，但临床医师并未统一使用风险分层工具或使用不当，从而低估了VTE风险^38,39。已证明嵌入现有电子医疗系统的临床决策支持系统可提高患者对VTE预防建议的依从性。在一项包含11项观察性（9项前瞻性，2项回顾性）研究的荟萃分析中评估了一项CDSS，共纳入了156 366例（干预组104 241例，对照组52 125例）患者。使用CDSS与适当的VTE预防措施使用率显著增加相关（OR=2.35，95%CI：1.78~3.10；P＜0.001），并和VTE事件显著减少相关（RR=0.78，95%CI：0.72~0.85；P＜0.001） ⁴⁰。

五、物理预防和早期活动

3. 物理预防策略可用于结直肠手术患者，尤其是有化学预防禁忌证的患者。推荐强度:基于中等质量证据的强推荐。

一项Cochrane综述包含了19项评估手术患者和1项评估内科患者的随机对照试验（RCT），表明梯度弹力袜（GCS）可降低VTE的发生率。该研究发现，与对照组相比，任何深静脉血栓（OR=0.35，95%CI：0.28~0.43，P<0.001，20项研究，n=2 853）、近端深静脉血栓（OR=0.26，95%CI：0.13~0.53，P<0.001，8项研究，n=1 035）和PE（OR=0.38，95%CI：0.15~0.96，P=0.04，5项研究，n=569）的发生均有所减少⁴¹。

虽然一些共识支持在化学预防措施之外使用GCS，但其他共识并不支持⁴²。最近一项评估腹部或骨科手术后VTE风险的系统综述发现，与单独使用延时预防措施（>21天）的患者（0.8%，95%CI：0.5%~1.20%）相比，同时使用延时预防措施和GCS的患者（1.6%，95%CI：0.03%~5.4%）VTE风险更高。值得注意的是，该综述使用的是合并结果，其中没有任何一项研究比较了单独的延时预防措施和延时预防措施加GCS⁴³。然而，最近一项针对1 905名患者的非劣性RCT研究比较了GCS加院内低分子肝素钠（LMWH）与单独使用LMWH。该研究报告称，使用GCS加LMWH治疗的患者的VTE发生率为1.4%，而单独使用LMWH治疗的患者的为1.7%（风险差异为0.3%，95%CI：0.65%~1.26%）。先验非劣效性界值为3.5%，单独使用LMWH的患者被认为不劣于LMWH联合GCS治疗的患者（非劣效性检验P＜0.001）⁴⁴。

间歇充气加压（IPC）装置通过减少静脉淤滞和促进纤溶来影响VTE的发生率。国际血栓与癌症倡议组织的临床实践指南2019年版回顾了一项关于接受胃癌切除术患者的RCT试验（n=682），发现与IPC联合LMWH相比，单独使用IPC时VTE的发生率较高（3.6% vs. 0.6%， P=0.008）。然而，两项小型RCT试验（n=30妇科恶性肿瘤和n=90胸部恶性肿瘤）的研究表明，在IPC基础上加用化学预防后，VTE发生率并没有变化⁴⁵。一项包含3,133例患者的5项RCT的荟萃分析显示，与不治疗相比，单独IPC可降低VTE的发生率（OR=0.36，95%CI：0.18~0.71）。但化学预防对比IPC（OR=0.82，95%CI：0.48~1.37）、化学预防对比化学预防加IPC（OR=0.87，95%CI：0.49~1.53），或者IPC对比化学预防加IPC（OR=0.95，95%CI：0.52~1.69），VTE的发生率均无差异⁴⁶。最近的一项RCT（未纳入荟萃分析）研究了接受大手术的VTE高危患者（Caprini评分＞11）⁴⁷。该研究包含278例患者，被随机分配接受IPC加标准预防（含GCS）或单纯标准预防。与标准预防措施（LMWH加GCS）相比，使用IPC加化学预防降低了DVT的发生率（0.5% vs. 16.7%，P＜0.001）⁴⁷。

4. 术后早期活动和/或物理治疗可纳入结直肠切除术后的康复路径中。推荐强度：基于极低质量证据的条件性推荐。

鉴于制动与VTE风险之间的关联，我们对术后早期活动策略进行了研究^48，49。然而，也缺乏高质量的证据来支持早期下床活动以预防VTE。一项研究实施了标准化的活动指令，让患者从手术当天开始每天至少“下床”三次。这项研究在"活动指令"实施前纳入了1569名患者，在实施后纳入了1323名患者对比实施前，实施后的DVT和PE的风险分别从1.9%下降到0.3%（P<0.01）和1.1%下降到0.5%（P<0.01）。风险调整后的VTE发生率从实施前的OR=3.41下降到实施后的OR=0.94（P<0.05）⁵⁰。

目前尚无直接比较早期活动和/或物理治疗与其他VTE风险改变策略的临床试验。一项随机研究⁵¹在接受腹腔镜胃、结肠或直肠切除术的患者中，将LMWH加物理治疗（n=199）与单独物理治疗（n=201）进行了比较，结果显示接受 LMWH 加物理治疗的患者中有1.2%发生VTE，而单独接受物理治疗的患者的为4.0%，但差异无统计学意义⁵¹。

六、住院和术后早期血栓预防

5. 对于VTE中度至高度风险且出血并发症风险不高的结直肠手术患者，应给予住院药物血栓预防。推荐强度：基于高质量证据的强推荐。

药物预防的获益

2003年的一项Cochrane综述和几年后的另一项荟萃分析评估了LMWH对比低剂量普通肝素（LDUH）对接受结直肠手术的患者进行药物预防的获益^52,53。最近的一项荟萃分析纳入11项RCT研究，包含了306例使用LMWH/LDUH组的患者和335例使用安慰剂/无治疗组的患者⁵³。合并分析数据后发现，LMWH/LDUH可有效降低VTE风险（OR=0.32，95%CI：0.20~0.53）。一项关键的荟萃分析纳入了在多个外科亚专科中70多项RCT研究（患者超过16 000例），比较了LDUH与安慰剂的作用，结果表明LDUH 治疗与筛查出的DVT 发生率显著降低（22% vs. 9%，P<0.001）和PE发生率降低（1.6% vs. 0.90%，P<0.02）均有相关⁵⁴。在本研究中接受普通手术的患者亚组中，LDUH的用药时间通常为5~7天。另一项比较LMWH与普通手术后无预防治疗的荟萃分析发现，LMWH 降低了临床症状性VTE（RR=0.29，95%CI：0.11~0.73）和无症状DVT（RR=0.28，95%CI：0.14~0.54）的发生风险⁵⁵。在接受大型普通外科手术的患者中，美国血液学会（ASH）进行了一项荟萃分析，发现药物预防可降低症状性PE（RR=0.45，95%CI：0.23~0.88，11项研究，中等质量证据）和近端DVT（RR=0.38，95%CI：0.14~1.00，6项研究，极低质量证据）的风险⁵⁶。

日本最近发表的RCT研究的结果质疑腹腔镜手术后常规化学预防的益处。一项针对胃癌（n=174）、结肠癌（n=162）和直肠癌（n=112）的接受腹腔镜切除术的住院患者的RCT试验比较了IPC联合依诺肝素与单独使用IPC。接受或不使用依诺肝素治疗的患者的总体筛查VTE风险并无差异（3.3% vs. 4.8%；P=0.45）。结肠癌和直肠癌患者的结果没有单独报告，仅在术后第7天通过多螺旋计算机断层扫描（CT）进行VTE评估⁵⁷。一项类似的试验招募了121名接受腹腔镜结直肠切除术的患者，发现28天时的VTE发生率并无差异（依诺肝素+IPC组为12.3%，仅IPC组为11.9%；P=1.0）⁵⁸。日本的另一项RCT研究比较了在400名接受腹腔镜胃切除术，结肠癌或直肠癌的患者中依诺肝素加物理治疗与单独物理治疗⁵¹。在这项研究中，两组在第7天时筛查出的VTE（通过CT或超声）也无差异（1.2% vs. 4.0%；OR=0.3，95%CI：0.03~1.53）。其他回顾性研究，例如密歇根外科质量协作组织对32 856名非骨科手术患者（6 067名结肠切除术患者）进行的回顾性审查，并未显示接受药物预防治疗的患者术后VTE减少⁵⁹。最终需要在RCT和Cochrane分析的背景下解释这些结果，以确定是否在特定患者中使用药物预防VTE。

药物预防的风险

有证据表明，在药物预防的情况下，出血风险会增加。一项针对12 000多名普通外科、泌尿科和骨科术后患者的荟萃分析发现，与无药物预防相比，LDUH 与出血过多或输血需求增加相关（5.9% vs. 3.8%）。2019年美国血液学会预防VTE指南和荟萃分析支持这一发现，接受药物预防的手术患者比未预防者出血风险增加（RR=1.37，95%CI：0.89~2.13，12 项研究，中等质量证据）⁵⁶。另一项包括8项RCT和5520名患者的荟萃分析发现，与安慰剂或无安慰剂相比，接受LMWH的患者发生伤口血肿的风险增加（RR=1.88，95%CI：1.54~2.28）⁵⁵。最后，在一项针对448名接受腹腔镜切除胃癌、结肠癌或直肠癌患者的RCT中，依诺肝素联合IPC比单独用IPC的患者出血风险增加（5.4% vs 0%）。然而，在该试验中，只有一次出血事件需要输血干预⁵⁷。

低分子肝素与低剂量普通肝素

美国血液学会综述和荟萃分析⁵⁶确定了几项将LMWH与LDUH在普外科大手术中进行比较的临床试验。尽管证据质量较低，但接受LMWH或LDUH治疗的患者在有症状的PE（RR=0.83，95%CI：0.58~1.19，31项研究）或近端DVT（RR=1.01，95%CI：0.20~5.00，6项研究）方面没有显著差异。两组在大出血方面也没有差异（RR=0.97，95%CI：0.78~1.20，34项研究）。加拿大结直肠DVT预防试验纳入936名患者，并证实LMWH（依诺肝素每天40毫克）在结直肠外科术后预防VTE方面与LDUH（每8小时5000单位）一样安全有效。在该RCT中，两组双侧静脉造影筛查VTE的发生率均为9.4%，LDUH组近端DVT发生率为2.6%，LMWH组为2.8%³。然而，该研究还报告了接受LMWH的患者比LDUH的总体出血事件更多（10.4% vs. 6.5%，P=0.02），但在大出血事件中没有显着差异。

一项针对四项随机对照试验（n=1 183名患者）的Cochrane评价比较了LDUH（5000单位）和LMWH（2500~3000单位抗Xa或40mg依诺肝素），发现这两种治疗方法在预防VTE方面同样有效（OR=1.01；95%CI：0.69~1.52）⁵²。所有四项试验术前都使用一次剂量，预防持续到术后10天。

有一项荟萃分析尽管不是专门针对结直肠或腹盆腔手术，但针对12项RCT和3项前瞻性观察性研究进行分析。它比较了接受LDUH或LMWH的患者发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险。这些文章发表于1986年至2002年之间，包括52至1427名患者。这项荟萃分析发现，接受LMWH治疗的患者发生HIT的几率较低（OR=0.10，95%CI：0.03~0.33，P<0.001，I² 0%）⁶⁰。

此外，美国血液学会建议，在接受癌症手术的住院患者中，LMWH或磺达肝素优于普通肝素，作为低质量证据的条件性推荐⁶¹。

LDUH 或 LMWH 的药物预防替代方案

美国胸科医师学会指南回顾了接受非骨科手术的患者中LMWH和LDUH的替代方案（包括磺达肝素和高剂量阿司匹林）²⁹。一项RCT 纳入了2800多名接受腹部大手术的患者（包括1600多名接受结直肠手术的患者），发现磺达肝素在降低VTE风险方面的疗效（RR=0.75，95%CI：0.52~1.09）和非致命性大出血风险（RR=1.12，95%CI：0.94~1.34）与LMWH相似⁶²，总体VTE风险（4.6% vs. 6.1%，P=0.14）或大出血（3.4% vs. 2.4%；P=0.12）也无差异⁶²。在对2800多名普通外科患者的荟萃分析中，与不预防相比，高剂量阿司匹林同样可以降低VTE的风险（RR=0.63，95%CI：0.47~0.79），但也导致大出血风险增加（RR=1.39，95%CI：1.12~1.74）⁶³。

6. 对于VTE风险增加且有化学预防禁忌证的患者，不推荐常规使用下腔静脉滤器。推荐强度：基于极低质量证据的条件性推荐。

目前还缺乏在择期结直肠手术中使用下腔静脉（IVC）滤器的数据。事实上，2020年更新的关于预防PE滤器的Cochrane评价没有纳入与结直肠手术中的IVC滤器相关的新研究，并且纳入本综述的一项针对癌症患者的研究纳入了确诊为DVT/PE的非手术患者⁶⁴。

在创伤文献中，一项荟萃分析报告，与匹配的历史对照组相比放置了IVC滤器的患者肺栓塞的合并比值比显著降低（OR=0.21；95%CI：0.09~0.49）⁶⁵。然而，分析得出的结论是，鉴于研究中缺乏交代化学预防是否同时使用，无法得出强有力的结论。另一项针对35 658名患者的大型创伤研究，其中847名（2%）接受了预防性IVC滤器，发现使用或不使用IVC滤器的PE率没有差异（两组均为0.4%），但注意到IVC滤器组的DVT风险增加（3.9%对比无滤器组的0.6%，P<0.0001）⁶⁶。PREPIC试验是一项RCT，纳入了400名PE高风险且记录有近端DVT、伴有或不伴PE的患者，他们接受了标准抗凝治疗联合或不联合IVC滤器⁶⁷。在8年内，IVC滤器显着降低了PE的风险，但增加了DVT的风险（35.7% vs. 27.5%，P=0.042），并且对8年的死亡率没有影响（48.1% vs. 51.0%，P=0.83）。

美国血液学会2019年的共识指南建议与上述发现一致，根据荟萃分析，对于有抗凝禁忌证的手术患者，推荐不使用预防性IVC滤器。在这种情况下，放置IVC滤器后死亡风险增加（RR=1.38，95%CI：0.81~2.37），近端DVT风险增加（RR=2.19，95%CI：1.07~4.50），而症状性PE没有降低⁵⁶。此外，研究强调了IVC滤器回收计划的重要性，以避免长期放置IVC滤器引起的并发症⁶⁸。需要重点注意的是，因为分析的数据仅包括创伤和减肥手术患者，上述引用的研究可能对结直肠手术人群的适用性有限。

7. 对于接受门诊结直肠手术的患者，不建议进行常规机械或化学性静脉血栓栓塞预防。推荐强度：基于极低质量证据的条件性推荐。

接受门诊结直肠手术的患者通常被认为是VTE低风险。该评估是基于这种手术通常持续时间短和择期性质，以及这些病例中很少涉及到全麻和患者体位²⁷。值得注意的是，还没有研究去评估在该患者群体中使用机械或药物预防。在一项大型NSQIP研究中调查了门诊手术中VTE的风险，该研究对近200万接受门诊手术的患者进行了调查⁶⁹。VTE的总体发生率为0.19%，VTE的发生率随着手术时间的延长而增加。

七、VTE的延长预防

8. 对于接受结直肠癌切除术的患者，可考虑延长药物预防血栓的时间。推荐强度：基于高质量证据的条件性推荐。

腹部或盆腔手术和延长预防

2019年一项Cochrane评价纳入了7项RCT的结果，涉及1728名患者，其中包括1257名癌症患者。该综述对接受胃肠道、妇科或泌尿外科手术的患者术后至少14天的延长血栓预防方案与仅住院期间预防的短期方案进行比较。筛查VTE的发生率在对照组中为13.2%，而延长血栓预防组为5.3%（OR=0.38；95%CI：0.26~0.54，P<0.0001，中等质量证据）。每组发生有症状的VTE风险较低（0.1% vs 1.0%），两组之间无统计学差异（OR=0.30，0.08~1.11，P=0.07，中等质量证据）。值得注意的是，死亡率并无差异（OR=1.15，95%CI：0.72~1.84，中等质量证据）⁷⁰。对接受腹部盆腔手术的癌症患者的一项大型系统综述也已发表⁷¹。该综述确定了6项RCT，7项荟萃分析和5项非随机队列研究，评估了手术后延长预防与标准预防的风险和益处。作者发现，在延长预防组中，各种VTE（无症状和有症状者）的发生率显着降低。应该指出的是，研究者没有试图进行定量分析，而是对纳入的研究进行了叙述性分析。一项针对3198名接受开放性盆腔手术治疗恶性肿瘤的患者的另一项RCT⁷²和三项非随机研究^73-75的额外系统评价比较了仅住院患者与延长血栓预防，发现VTE风险没有差异（RR=1.55，95%CI：0.81~2.95，P=0.18，基于低质量证据）⁷⁶。

美国血液学会2019年指南还展示了一项荟萃分析，比较了接受腹部大手术后短期化学预防（4~14天）与长期预防（19~42天）的患者。这项荟萃分析纳入了20项研究，评估了接受任何大手术的患者至少一个VTE相关终点。他们发现症状性PE可能减少（RR=0.44，95%CI：0.22~0.85，中等质量证据），症状性DVT减少（RR=0.30，95%CI：0.21~0.42，中等质量证据），大出血率没有差异（RR=1.00，95%CI：0.59~1.70，低质量证据）⁵⁶。

上述指南的一个重要局限性是，大多数建议是基于至少7天的住院术后血栓预防^54,55。随着微创手术和加速康复计划的使用增加，许多结直肠手术患者在术后7天之前出院；在管理现在的手术患者时，可能很难推断这些结果。

结直肠癌手术和延长预防

一项针对225名接受腹腔镜结直肠癌手术的患者的试验将患者随机分配到7天（短期）或28天（延长持续时间）的LDUH。所有患者在肝素治疗的前7天后接受了加压超声检查，如果没有DVT则可纳入研究。短疗程组9.7%（n=11/113）的患者在3个月时发生VTE，延长病程组0.9%（n=1/112）（相对风险降低：91%；95%CI：0.30~0.99；P=0.005）。两组出血率差异无统计学意义。由于延长治疗组的VTE显著减少，这项研究提前终止⁷⁷。相比之下，PERIOP-01试验没有发现延长VTE预防的益处⁷⁸。这项更大规模的研究将614名患者随机分配到出院时服用8周的亭扎肝素（一种LMWH）或安慰剂。大约70%的患者接受了腹腔镜手术，包括相同数量的结肠癌和直肠癌患者。这项研究发现，亭扎肝素组3个月时VTE的风险为1.7%（n=5/299），而对照组为1.3%（4/303）（P=0.7）⁷⁹。应该注意的是，结果是有症状的或偶然发现的VTE，而不是筛查VTE。

最后，PRO-LAPS研究随机分配了582名接受腹腔镜结直肠癌手术的患者。在这项研究中，所有患者最初接受7天的LMWH，然后随机分配到21天的利伐沙班（一种直接口服抗凝剂）或安慰剂⁸⁰。在术后28天，利伐沙班组的筛查VTE风险为1.0%（n=3/287），而对照组为3.9%（n=11/282，P=0.03）。

上述讨论的试验与结直肠癌手术患者的现代管理最相关，是推荐的基础。这些文献需要审慎解读，因为许多这些研究采用了筛查VTE而非症状性VTE，并且预防的最佳持续时间尚不清楚。多项研究已经评估了延长预防对结直肠手术患者的成本效益^81-83。Ianuzzi等人模拟了接受重大肿瘤腹部手术的患者的成本效益。这项工作表明，基于50 000美元/QALY阈值，如果VTE风险>2.39%，则延长预防（21天）效益大于成本⁸¹。其他研究评估了接受炎症性肠病手术的患者^82,83：基于257，280美元/QALY至190万美元/QALY的标准，两项研究都没有证明其成本效益。

9. 对于因炎症性肠病而接受结直肠切除术的患者，如果被认为存在VTE高风险，可考虑延长药物血栓预防。推荐强度：基于极低质量证据的条件性推荐。

炎症性肠病或其他良性疾病和延长预防

在一些其他良性疾病中，报告VTE的风险可能与结直肠癌一样高。来自英国的一项基于人群的回顾性队列研究发现，接受良性和恶性疾病紧急结肠切除术的患者的VTE发生率相似（分别为114.76例/1000人年和120.98例/1000人年；HR=1.12；95%CI：0.56~2.27）⁸⁴。此外，已有报道较好描述了炎症性肠病（IBD）患者的DVT和PE风险比一般人群高2~3倍²⁰。据报道，在住院的IBD患者中VTE的总体风险为4.3%^21-24。对11项观察性研究（主要包括基于人群的研究）的系统评价发现，IBD患者与非IBD患者相比，VTE的总体风险比为2.03（95%CI：1.72~2.39）⁸⁵。来自加拿大安大略省的一项基于人群的队列研究纳入了 80 445例IBD出院患者，发现克罗恩病（CD）患者12个月时的VTE累积率为2.1%（手术患者为1.2%，非手术患者为2.4%，P<0.001）和溃疡性结肠炎（UC）患者为2.0%（手术患者为2.2%，非手术患者为2.0%，P=0.323）²⁵。一项针对良性疾病结肠切除术患者的NSQIP研究发现，与结直肠癌患者（1.74%）相比，UC患者的30天VTE率增加（2.74%）。在多因素分析中调整混杂因素后，与癌症患者相比，UC患者的VTE几率增加（OR=2.1，95%CI：1.61~2.62，P<0.001）。重要的是，UC队列中41%的VTE事件发生在出院后²⁶。

迄今为止，尚无随机对照试验或高质量的观察性研究专门评估因其他良性疾病而接受结直肠手术的患者的延长VTE预防。在上述Cochrane评价中⁷⁰，两项RCT纳入了良性和恶性疾病，但没有单独对良性患者进行亚组分析^86,87。

10. 建议延长VTE预防时，预防的持续时间仍然未知。推荐强度：基于极低质量证据的条件性推荐。

在上述临床试验中评估的术后延长血栓预防的持续时间在14天至56天之间。尚无研究直接比较延长预防的持续时间。因此，最佳预防的持续时间尚未确定。

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