可怕的细微的OMI ECG漏诊
Sunday, September 3, 2023
一个胸痛的50多岁的人。
这是匿名发送的
患者是一名55岁男性，在出现间歇性中央性胸痛大约3至4天后来急诊，最初对硝酸甘油有反应，但现在更持久，对硝酸甘油无反应。
不知道这种疼痛是何时复发并持续的。
既往病史:高血压、吸烟、冠状动脉疾病，几年前有右冠状动脉和回旋支动脉两支血管PCI。
他说他感到恶心呕吐。他报告说，这次胸痛的感觉与之前进行STEMI/OMI时的胸痛不同，但无法进一步描述胸痛。他否认在过去一年半的时间里服用阿司匹林或抗高血压药物。他否认有其他症状，但由于病人呕吐，剩余病史有限。
病人被从走廊的病床转移到有遥测设备的房间。
在HPI的时候，病人能坐在他的床边和走动。
几年前的血管造影:III型LAD, LAD中段病变60%。LCX有中度病变。轻度RCA病变。
在分诊时记录心电图。
计算机解释为:
窦性心动过缓伴中度室内传导延迟，非特异性T波异常，心电图异常
你觉得呢?
这是我的解释:在III和aVF中有细微的STE。在aVF中，它是“拱形”(向上凸)。T波在III和aVF导联倒置，在aVL呈对应性直立，伴有aVL对应性STD。V4-V6导联有缺血性ST段下降。这诊断ACS;它看起来是一个再灌注的急性下壁 OMI。
我把它发给了我的5个OMI朋友，没有任何临床信息或结果，所有5个朋友都独立地给出了完全相同的诊断:“再灌注下壁OMI”。
尽管这些发现非常细微，但它们具有诊断意义。但它们是如此细微，我预期世界上只有少数人能认出它们。
案例继续
心电图结果不被确认。
病人被安排在候诊室等了10分钟，然后又被安排在走廊上，因为房间很难订到。30分钟后，他被安置在一个房间里。
到达时间0 ，
7分钟ECG，
17分钟进入走廊，
37分钟移入有监护仪的房间。
医生对患者进行了短暂检查，然后去拿超声仪。
在47分钟，当医生回来时，发现患者有心室颤动和濒死呼吸。复苏措施很快就开始了。
VF对胺碘酮、利多卡因、双序列除颤、艾司洛尔等均无效。最终心脏停止跳动，病人死亡。
第一个trop I(在停搏之前抽取，但结果较晚)为500 ng/L。我把这个心电图发给红心皇后(PMcardio OMI)，这里是结论: "No OMI with low certainty".
Queen并没有被实时使用。
即使是Queen也会犯错。在我们的验证研究中，OMI的敏感性为87% (STEMI标准的敏感性为34%)。所以它可能会漏掉一些OMI。这只是第一个版本，我们正在并将继续训练她，以便后续版本变得越来越好。
与此同时，这里的教训是:即使您认为心电图正常或无法诊断，对于OMI预诊概率高的患者，也要连续记录心电图!!
即使Queen非常自信地说不是OMI，你也应该对一个有高预诊概率的病人进行连续的心电图检查。
该患者患OMI的预诊概率非常高。他有三支血管疾病和支架，他的疼痛已经断断续续好几天了。这些都是非常高危的症状。因此，无论初始心电图如何，都要记录连续心电图。
如果在停搏前就诊断出OMI，会有什么影响吗?也许吧。假设OMI已经被识别出来，或者假设另一个心电图已经被记录，并且它显示了明确的OMI。然后病人会被带到重症监护区，在他身边放着除颤器，等待导管室准备好。但事实上，除颤的延迟时间并不长，可能什么也救不了他。三支血管疾病会使复苏变得非常困难，因为心肺复苏术不能像人们希望的那样灌注病变血管。
患者2年前的基线心电图是后来发现的。由于另一个医疗记录编号，最初无法使用:
和现在的心电图对比:
像这样的可怕案例会让人感到羞耻和内疚。我们都遇到过这样的情况。我们都有过这种可怕的感觉。过去的已经过去了，只有当我们发现一些事情本来可以做得不同的时候，回顾过去才会有所帮助。因此，我们分享这样的案例，希望其他人可以从中吸取教训，防止这样的死亡。
这就是急诊医学的全部内容。
================================MY Comment, by KEN GRAUER, MD (9/3/2023):
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我看到了许多心电图的一个“共同主题”。Drs. Smith, Meyers 和 McLaren介绍了他们遇到的病例(要么是亲自遇到的，要么是其他临床医生交给他们的)，即:
- 我们怎样才能在一个细微的心电图中识别出“那个东西”，它会立即告诉我们，“小心!”？
今天的病例为这种临床挑战提供了一个完美的例子。我看了今天的初始心电图(我在Figure1中复制了)——只知道这个描图来自急诊科的病人(因此——一个可能有某种胸部不适的病人，尽管没有说明持续时间和 严重程度)。
Figure-1: 今天病例的初始心电图。
我对Figure 1心电图的看法:
心电图1示窦性心动过缓~50-55次/分钟。间期(PR、QRS、QTc)正常。额平面电轴为正70度。无腔室增大。
关于Q-R-S-T的变化:
- 在下壁导联中出现微小、狭窄的Q波，其意义不确定。
- R波进展-是正常的，尽管有轻微延迟的过渡(R波在V4到V5之间变得比S波高)-适度的侧壁胸前导联R波振幅-以及持续的S波通过V6导联。
关于ST-T波异常:
我在Figure1中标记了不少于10/12导联的异常ST-T波发现(其中许多是细微但真实的)。
- 回到我在评论开始时提出的主要观点——今天最初描图中的“某些东西”立即告诉我“小心!”-是导联aVL中ST-T波的形状。胸痛患者的ST段变平伴aVL导联异常巨大、“笨重”的超急性T波，除非得到证实，否则不可能不代表近期或急性OMI。
- 需要强调的是:如果aVL导联没有ST-T波的出现，我仍然可以识别出其他9条导联的异常表现。但如果没有更多的信息以及之前和/或连续的描图，我就不太确定是急性发作。根据我们在aVL导联中看到的ST-T波的出现，我在几秒钟内就知道，指示尽可能快插管。
ST-T波的其他发现是什么?
- 不太明显，但外观相似-导联I处ST段变平，T波异常大(超急性)。
- 在导联III和aVF -未升高的ST段有细微但真实的ST拱形，以T波倒置结束。
- 第三个下壁导联(= II导联)- ST-T波明显变平。
- 在以上肢体导联的发现背景下，我认为导联V2中的T波高得不相称，因为在这个导联中R波的振幅比预期的“更胖”，在它的峰值和底部更宽。
- 相邻导联V3、V4的ST段明显比正常情况下直(平)(通常在导联V2和V3中至少有轻微的向上倾斜的ST段抬高)。
- 最后-导联V5,V6中的红色箭头显示这些平坦的ST段，显示轻微但真实的ST段下移。
综合来看:
除了上面提到的发现- U波在V3,V4,V5导联中可见-因此需要检查血清K⁺和Mg²⁺。
- 考虑到aVL导联中的“那个东西”立即引起了我的注意——与9个额外导联的微妙但真实的ST-T波异常有关——我觉得应该尽快进行心导管治疗。
- 正如上面Dr. Smith 所指出的，近期/急性下-后壁OMI，现在自发性再灌注似乎是最可能的解释——考虑到侧壁胸导联ST段压低，可能与多支冠状动脉疾病有关。
at 1:07 PM
