病例烧脑，临床上碰到必须用又有相互作用的药咋整

烧脑，临床上碰到必须用又有相互作用的药咋整

原创 有一个药师 有一个药师 2023-08-24 00:00 发表于广东

今天有一个药师鸡血群的药师，分享了一个用药情况，问问大伙怎么考虑。患者是一个因「糖尿病肾病」已经规律透析1年的有基础疾病的患者，因「肺部感染」收入院，经抗感染治疗多天后效果不明显，考虑真菌感染，建议完善支气管镜检查及肺泡灌洗液查NGS。病原学监测结果回示纹带棒状杆菌阳性，序列数1200，覆盖度50.83%，耶氏肺孢子菌阳性、小孢根霉阳性，给予口服利奈唑胺联合哌拉西林/他唑巴坦治疗纹带棒状杆菌，口服复方磺胺甲恶唑片治疗耶氏肺孢子菌，泊沙康唑治疗小孢根霉菌。

药师的疑问是什么？

这个患者一直服用「阿托伐他汀」调脂

这时又加用「泊沙康唑」

两者有相互作用！

怎么办？

我们一起来看看

打开MCDEX合理用药软件，查询「泊沙康唑肠溶片」的【药物相互作用】：泊沙康唑是 CYP3A4 的强效抑制剂，可以增加通过CYP3A4 代谢的药物的血浆浓度。禁止泊沙康唑与主要通过 CYP3A4 代谢的 HMG-CoA 还原酶抑制剂同时服用；再打开「阿托伐他汀钙片」的【药物相互作用】：立普妥是 CYP3A4 和转运蛋白（例如 OATP1B1/1B3、P-gp 或 BCRP）的底物。

那患者能不能就不吃「阿托伐他汀」了呢，根据《中国血脂管理指南（2023年）》提到，ASCVD一级预防把 CKD 3-4期列入高危人群，LDL-D的目标值<2.6mmol/L。透析患者的目标值肯定是比这个还要严格，所以「他汀」不能随便就放弃服用。

那可以换成其他他汀吗？比如「瑞舒伐他汀」，毕竟这两个他汀才能达到高强度的水平，控制LDL-D的效果才会比较理想。说明书中【药物相互作用】提到：瑞舒伐他汀既非细胞色素 P450 同工酶的抑制剂，也不是酶诱导剂。但是，里面的【用法用量】又说：轻度和中度肾功能损害的患者无需调整剂量，重度肾功能损害的患者禁用本品的所有剂量。

谈谈我自己的思考

我也觉得怎么就这么矛盾呢？「他汀」和「康唑」又想在一起又要互掐！

感染了小孢根霉菌严重吗？我可以肯定的告诉你，非常严重！小孢根霉属毛霉菌类，有血管侵蚀性，随时有大咯血、窒息甚至死亡风险。

下面是我想到的2个解决办法

各位药师可以看看

1、根据患者的经济情况，患者选择了相对「艾莎康唑」便宜的「泊沙康唑」，当务之急必须治疗肺部真菌感染。可以从中度强度里的他汀品种选择一种合适的暂时性作为替代，氟伐他汀 80 mg、洛伐他汀 40 mg、匹伐他汀 1~4 mg、普伐他汀 40 mg、辛伐他汀 20~40 mg，其中药物相互作用最少的他汀就是普伐他汀。

2、调脂新药：「阿利西尤单抗注射液」和「依洛尤单抗注射液」也可以考虑，但是「依洛尤单抗」更为合适。因为阿利西尤单抗注射液对重度肾功能损害患者的可用数据有限，而依洛尤单抗的药代动力学不受年龄、性别、种族或肌酐清除率的影响。

现实中的临床病人的病情发展

并不会按照指南共识那样子去发展

能够做的就是权衡利弊

找到目前对病人最好的方案

对于医生来说，不但要利用好现有最好的证据，也要不断探索，来贡献新证据，促进医学的进步。