Ortho-K——我们走了有多远？(文字版）

各位线上朋友，大家晚上好。首先非常感谢露晰得中国的邀请，和大家一起探讨角膜塑形镜。从第一片ok镜发明至今已有近60年历史，美国FDA批准角膜塑形镜应用于临床，至今也有20年左右的历史，所以我觉得非常有必要和大家系统的去总结回顾一下，到目前为止对于角膜塑形镜应用于临床有哪些总结？特别是那些非常好的、有循证医学证据的一些文章和大家共同来分享一下。

近视是一个全球性问题，在2010年时，全球大概28%的人口时近视，预测30年以后，到2050年全球大概有50%的人口会患有近视眼，而2050年全球大概预计有90亿人口，也就是说有45亿左右的人口会患近视。我们可以看一下截至目前的预测，其实除了大洋洲、非洲地区在2050年的近视人口可能占50%以下，其他所有大洲都在50%以上，特别亚洲地区属于最高发，近视眼比例是最多的，但其实在美洲、美国、欧洲和南美近视眼的患病率也非常高。

中国是全球近视发病最高的国家之一，左边这张图表示，在80年之前的香港和台湾地区，20岁人群的近视眼患者率只有10%左右，而80年之后这两个地区的人群近视患病率都已经超过了80%，可以看出来在100年不到的时间里，近视眼患病率急剧升高。

而右图所显示在中国大陆地区，广州的一个较详细的流调数据。可以看出在2007年时，针对可能是高二或高三的17岁青少年人群，它的近视眼患病率是84.1%。

再来看一下上海地区的数据，6岁儿童（学龄前大班）近视患病率是8.4%，小学生（1-5年级）近视患病率是35.5%，初中生近视患病率为77.2%，上海目前为止最新数据说明青少年总体的近视患病率是56.6%，由于整体来看，中国所有城区的儿童和青少年近视患病率较高，也引起我们国家领导人的特别重视。

大家都知道儿童一旦近视了，是不可逆的而且肯定会持续发展一直要到青春发育期结束，这仅仅指单纯性近视，如果是病理性近视，即使在青春发育期以后，可能他的近视度数还会持续发展，而且发病年龄越早，最终的近视度数越高。

图上是一个预测值，也就是说一个孩子6岁时近视发病，那么15岁时他的近视度数一般在-7.00D左右;但他如果在10岁时才发生近视，那么最终到15岁左右近视度数是-3.50D左右，所以对我们医生来说，一定要尽量延缓孩子近视的发展，也尽量使他的近视发病年龄尽量晚。

近视眼肯定有很多危害，对家长来说，首先关心的是对孩子学习的影响，因为低度近视的有些孩子不愿意戴眼镜，可能会影响他的学习成绩，以后年龄大了以后可能影响生活、择业。而对医生来说最关心的就是近视能不能控制，毫无疑问肯定防控是非常难的，而且治疗疗效很差，最主要的问题是近视一旦发生则不可逆，所以对于高度近视还是很可怕的，特别是病理性近视，它也是成人期致盲的最重要病因之一，刚才讲了国家对近视也非常重视，因为近视的人口太多了会影响国家安全，阻碍经济发展。

新加坡在开展阿托品的相关研究时，ATOM1和ATOM2研究是新加坡的军方出钱赞助的，原因是新加坡也是近视高发的国家，所有年轻人都发生近视后没有人当兵了，所以这时军方就资助进行了一个防控研究。

对于近视眼的干预办法。对学校和家长来说，最重要的是采取教育减负，减轻一些学习负担，加强考试管理，做一些相关的宣教和防控工作。对所有医疗工作者来说，我们能做的首先是建立儿童眼屈光档案，然后规范配镜来矫正屈光不正。

目前为止防控近视相对来说比较有效的手段就两个，一个是ok镜，另一个是低浓度阿托品滴眼液，今天和大家分享的就是角膜塑性镜截至目前在近视防控中，它与框架眼镜、软镜、阿托品比较，其有效性如何？

在了解ok镜时也需要了解ok镜的历史，也有助于在ok镜以后的设计上做一些特别改善。

第一片ok镜的发明其实是一个歪打正着的故事。在1962年首次在第七届国际接触性会议当中首次报道，一个病人当时误戴了弧度过平的硬质角膜接触镜，当时是PMMA材料，当他戴镜后发现视力得到提高，这时就给医生一个启发，过矫设计是否能够提高近视眼病人的裸眼视力？

所以一年以后第一代角膜塑形镜产生了，Nolan首先把角膜接触镜降低眼睛屈光不正的疗法定义为了角膜塑形术，受限于当时设计、材料的匮乏，塑形效果预测性比较差，也因为材料不透气，所以佩戴时间不能太长，所以总体来说第一代角膜塑形镜并没有得到很好的推广。

第二代角膜塑形镜是在1971年以May作为代表，他首先设计出了三弧面硬质角膜接触镜，当然它也有一些欠缺的地方，需要佩戴者不停更换眼镜，佩戴多副眼镜才能达到白天基本不戴框架眼镜达到一个比较理想的裸眼视力。另外它最大矫正限度是-3.00D，对于超过-3.00D的近视患者不能达到白天理想的裸眼视力。

到1995年第三代角膜塑形镜出现，是以Harris为代表，他设计出了一个四弧逆几何设计的镜片，使用的是高湿润高透氧材料，采用高速免抛光工艺使得镜片佩戴的舒适度大大提高，最重要的是可以夜戴无需更换镜片，使用一副镜片就能够达到白天较好的裸眼视力，矫正屈光度也大副提高，最大可以矫正不超过-6.00D的近视，都可以达到理想的裸眼视力。

这一页是对于角膜塑形镜具有里程碑意义的几个时间节点，作为从业者应该了解的，1996年三代角膜塑形镜设计大师May CH、Harris D、Nolan JA，他们共同编写了角膜塑形术一个教科书《Orthokeratology》。

美国FDA在1998年开始批准了日戴型Ortho-K镜的临床使用，经过4年的观察后，在2002年批准了夜戴型Ortho-K临床正式应用。

前面是过去，而我们更应该立足现在，目前最新的我们对角膜塑形镜的研究现状有哪些呢？

去年4月份发布的这篇文章，我觉得是非常重磅的一篇论著，作者是作为一个单位来发布的，是American Academy Of Ophthalmology，也就是我们常说的美国眼科协会（AAO）发表的，他就相当于我们中华医学会眼科学组，所以说是非常重磅的一篇文章。

他们也是关注到了美国本土的青少年近视眼患病率不断增加，而中国医生认为角膜塑形镜效果很好，我们就来做一篇mate分析的文章，通过系统分析之前所发表的论著来分析角膜塑形镜和其他矫正手段比较，它的效果差别到底是什么？ 

首先需要进行一些文献检索，所以接下来的内容可能略枯燥，但对我们所有人来说应该是非常关注的。角膜塑形镜在科研及临床应用方面，它和其他手段比有哪些优势呢？首先评估角膜塑形镜是否能够延缓儿童和青少年近视发展，另外要和框架眼镜、日戴的隐形眼镜、包括其他一些手段阿托品滴眼液相比，角膜塑形镜在近视发展中有多大作用？当时的这篇文章的文献检索是在PubMed上面截止到2018年8月，根据要求一共搜索到162篇相关文献。

这162篇相关文献并没有全部都进行mate分析，是设定一些标准，第一要求原创性研究，第二包括了16岁或以下儿童，第三必须是病例对照或者是随机对照研究，第四干预组是采用过夜佩戴角膜塑形镜，第五对照组是采用常规治疗手段，如框架眼镜、日戴接触镜或其他手段，第六至少要随访一年以上，第七以预防近视为目的研究，同时采用屈光度或生物测量作为评估近视防控效果的手段；只有达到这7项标准才能进入最后的mate分析。

首先从循证医学的角度来对这些文章进行分析，首先从统计学角度来进行分析，发现这162篇文章当中符合一级证据（设计良好的一个随机对照研究）有一篇；符合二级证据（设计良好的非随机对照研究或队列研究、设计一般的随机对照研究）有11篇；达到三级证据标准（对照系列病例研究）有一篇，所以最终mate分析里面包含了13篇论文，其中有些研究方式可能比较类似，所以我选取了当中最经典的8篇文章和大家一同分享。

首先第一篇，研究作者是Swarbrick，2015年发表在《Ophthalmology》，这是一篇具有里程碑意义的OK镜研究方面的文章，因为在这项研究中同一个患者一眼戴ok镜，对侧眼戴RGP，首先戴镜6个月，然后再进行两周的洗脱期，这两周洗脱期以后再进行交叉治疗，让原来戴ok镜的眼戴RGP，进行互换；所以说它是一项前瞻性的随机自身对侧眼对照研究，入组人群全部为亚裔儿童，年龄8~16岁，基础的球镜度为-1.00~-4.00D，观察指标为眼轴和屈光度。

所有观察指标都是在停戴镜片两周后进行测量，研究结果表明，前6个月戴RGP眼的眼轴平均增长0.05mm，戴ok镜眼的眼轴平均增长0.01mm，进入两周洗脱期以后原来戴RGP的改戴OK镜了，他的眼轴没有变化，而原来戴ok镜的眼戴上RGP后眼轴增长了0.1mm，都具有统计学差异；屈光度评估中，前面6个月两组之间没有统计学差异，6个月后戴RGP的眼屈光度增加了0.50D，具有统计学差异。

这是这篇论文中所涉及到的一些具体数据，本来先戴OK镜的眼在第3个月和第6个月时，可以看到眼轴都有一个轻微缩短，在经过两周的洗脱期后眼轴长了0.01mm，戴RGP的这一侧眼眼轴长了0.05mm；进行交替后原来戴RGP的戴OK镜了，前3个月和6个月时的眼轴也都有缩短，进入两周洗脱期以后，眼轴正好没有增长，而原来戴OK镜的眼改戴RGP后眼轴在第3个月和第6个月时，分别长了0.04mm和0.09mm，最终长了0.1mm。

对于这项研究的结论和点评可以看一下，首先我们明确OK镜和传统的RGP相比，的确可以延缓眼轴增长和近视发展，另外在佩戴OK镜早期两组前面都有发生严重变短的情况，作者分析可能和中央角膜变薄和脉络膜厚度增厚有一定关系，另外在眼轴增长方面，第二阶段佩戴RGP眼为第一阶段佩戴RGP眼眼轴增长的两倍，考虑停戴OK镜后可能存在一定的近视反弹现象，因为第二阶段戴RGP的眼第一阶段是戴OK镜的，而这篇文章也是首次提到OK镜停戴后可能会存在近视反弹现象。

第二个研究是2015年发表的一项Level II水平的研究，作者是Davis，它是比较OK镜和普通软镜，当时是在美国所进行10个中心的一项多中心研究，所以说它是纵向的、多中心的、前瞻性的队列研究，入组标准为8~14岁儿童，由于可能样本量比较大，中心比较多，所以对基础近视度数在论文中没有设定，他的观察指标是睫状肌麻痹后的屈光度，因为不同地区可能采用不同的生物测量仪，无法去做一个科学统计，所以仅以麻痹后的屈光度作为观察指标。

另外也有对观察指标的要求，需要在停戴OK镜后角膜地形图、角膜曲率、屈光度在间隔三天连续两次的检查都稳定后，再进行评估，这样对于后续科学研究开展也具有借鉴意义。

我们看一下三年研究的结果，配戴OK镜组近视度数涨了-0.12D，而软镜组近视度数涨了-1.00D，所以结论是OK镜比较软镜可以显著延缓近视发展。

第三个研究作者是Charm and Cho，在2013年发表的一项在香港理工大学所开展的研究，这个研究非常有趣并具有借鉴意义。他比较的是近视度数超过-5.00D或等效球镜超过-5.75D，配戴OK镜的人群，但只给他-4.00D降幅，白天还需要戴框架眼镜，和仅戴框架眼镜作为对照组来进行对照研究。

入组全部为8~11岁亚裔儿童，共52人，26人戴OK镜，另外26人戴框架眼镜，戴OK镜的这26个儿童白天由于欠矫还需要戴框架眼镜，数据分析有眼轴，而且是单盲进行分析右眼睫状肌麻痹后的主觉验光，随访两年后，眼轴数据表明OK镜组长了0.19mm，对照组眼轴长了0.51mm，具有显著的统计学差异；在屈光度比较中，OK镜组平均近视增长-0.13D，对照组平均近视增长-1.00D，可以看出对照组不论是屈光度还是眼轴的发展，都显著快于OK镜组。

第四个研究也是在香港理工大学的时候开展的，在2012年发表的一篇常规研究，就是比较OK镜和框架眼镜的治疗疗效的区别。这也是我临床中患者选择最多的两种方式，入组人群为6~12岁的亚裔儿童，基础近视度数为-0.50~-4.00D（柱镜 不超过-1.50 D, 屈光参差 不超过1.50 D），共102人入组，51人为戴OK镜组，另外51人为戴框架眼镜组，观察指标为眼轴，也是采用了单盲试验。

两年结果表明，OK镜组眼轴长了0.36mm，对照组眼轴长了0.63mm，同时还发现不论是戴OK镜还是戴框架眼镜的人群中，年龄越小眼轴增长越快，OK镜组眼轴增长是框架眼镜组的57%，这其实和临床中大家的经验值类似，配戴OK镜者的眼轴增长是戴框架眼镜者的一半左右。

第五个研究也是非常有趣的，是五官科医院的陈志博士在2012年发表了一篇文章，他是从另一个角度对配戴OK镜和框架眼镜的控制效果进行比较，也就是从OK镜的控制机理角度去考虑的。他的研究对象为9~14岁儿童，基础近视度数为-1.00~-4.50D，柱镜不超过-1.50D，对27例OK镜配戴者采用前瞻性方法的研究数据，对照组为25例框架眼镜配戴者采用回顾性方法研究数据，他的观察指标相同的是眼轴，另外他还观察了右眼瞳孔直径，是用OPD-Scan II测量的。

在镜片取下2~4小时后进行检查，为什么要观察瞳孔直径呢？因为临床当中配戴OK镜后会造成周边视网膜的近视性离焦量增大，所以理论上可以设想为瞳孔更大的人近视效果控制更好。

首先他把OK镜组分成两组，瞳孔直径大于平均值的组，观察两年后眼轴增长0.36mm，瞳孔直径小于平均值的那一组，两年后眼轴增长0.74mm，结果具有统计学差异，也就是说瞳孔直径越大OK镜近视控制效果越好。

第六项研究是2012年发表的，作者是Santodomingo-Rubido，同样是OK镜和框架眼镜，但是他的研究对象有区别，为白人儿童，他采用的是前瞻性队列研究。不同种族之间都有效果才能证明他可能适合于所有种族。

他选择的近视度数是在-0.75D~-4.00D之间，柱镜不超过-1.00D，共60多名患者入组，主要观察眼轴，仅分析右眼，睫状肌麻痹验光是在镜片取下2小时内进行检查，结果显示，OK镜组共31例，有29例完成随访，对照组是30例，有24例完成随访，两年后OK镜组眼轴增长0.47mm，对照组眼轴增长0.69mm，具有统计学差异。

第七项研究，也是大家非常关心的OK镜与阿托品的控制近视效果研究。这是一个台湾作者在2014年发表一篇论著，回顾性队列研究，亚裔儿童，年龄为7~18岁，近视度数是-1.50D~-7.50D，柱镜不超过-1.50D，屈光参差不超过2.00D，随访时间为三年，两组样本量都比较大，为105例，他采用的阿托品浓度比较高，为0.125%，评估数据是眼轴和睫状肌麻痹电脑验光，分析双眼平均数据。 

OK镜组是停戴三周后进行评估的，结果表明，OK镜组每年眼轴增长平均是0.28mm，阿托品组是0.37mm，从眼轴增长来看OK镜组控制的更好，有统计学差异；从屈光度控制来说，OK镜组每年近视增长为-0.28D，阿托品组是-0.34D，所以不管是近视控制还是眼轴增长，OK镜都优于0.125%浓度的阿托品，这个研究也是非常有说服力的一个研究。

第八项研究，他分了三组，OK镜组、多焦软镜以及框架眼镜组，是一个西班牙作者在2015年发表的论著，为前瞻性、非随机的对照研究，同时也是为数不多来研究白人儿童的，入组人群是9~16岁，基础屈光度是-0.75度~-7.00D，要求柱镜不超过-1.25 D，屈光参差不超过-1.00 D，每组人数差不多都在30~40例左右，观察指标为睫状肌麻痹电脑验光数据，三组患者均随访两年。

来看一下控制近视进展情况，多焦软镜组，两年后近视度数增长-0.56D，OK镜组增长-0.32D，框架眼镜组增长-0.98D，在这三组中OK镜组效果最好，这个研究对于我们的临床工作开展也是有一定意义的，因为部分孩子可能不适合戴OK镜，可以考虑给他戴多焦软镜。 

对于第一部分的八项研究内容做一个简单小结，首先从有效性方面来说，OK镜是明确可以延缓眼轴增长和延缓近视进展的方法，在上述所有研究中，仅有一项交叉研究中报道停戴OK镜后可能存在近视反弹的情况，但目前为止没有其他研究表明停戴后会有近视回退或反弹。

另外对于大家都非常关注的OK镜和阿托品到底哪个效果更好？上述也有一项研究涉及到，目前研究表明，阿托品浓度越高，近视控制效果越好的，而我们目前用的最多是0.01%浓度，该研究结果显示0.125%浓度的阿托品近视控制效果略差于OK镜，但对于医生来说，在选择治疗方式时要考虑到潜在风险和患者的治疗费用。

另外我们在讲疗效的同时，永远不能忘记他的安全性问题。这个mate分析里面也提到安全性的问题，佩戴OK镜最严重的常见并发症是角膜炎，严重的角膜炎可能会造成永久性视力降低或者失明，另外角膜炎可能导致永久性角膜疤痕，中央部位较多见，有10%可能需要手术干预治疗，所以每次讲OK镜疗效的时候，安全性永远是我们首位考虑的。

严重的角膜感染最常见的病原体是棘阿米巴和假单胞菌，如果没有及时发现可能治疗愈后都会比较差，这篇文章中总结角膜发生严重并发症的原因，特别是角膜并发症的高危因素主要有4个方面。第一个方面是很多验配者初期验配经验不足，或缺乏相关的正式培训；第二个就是OK镜的适配不良，因为现在基本上所有患者都是是在半个小时到一个小时试戴就给他定片，很难完全评估他戴了一个晚上后的情况，所以还是会有差异的；第三和第四方面，主要可能是患者原因，一个是镜片护理依从性比较差，第二个是随访依从性比较差，所以我们自己单位的患者如果3~4个月没来复查的话，我们会打电话通知他需要来复查。

另外这里有一个我们自己的研究内容和大家分享，主要是OK镜的偏位，很多医生都觉得对于OK镜偏位问题非常头疼，因为很多OK镜偏位即使换片也很难去彻底解决，但同时目前也有一些研究可能发现偏位的患者好像近视控制的还不错甚至更好。

针对这方面内容我们专门做了一个研究，我们排除了一些其他选择性偏倚，研究对象为同一个病人，一眼镜片正位，另一眼镜片偏位，确保两点，首先他白天视力良好，第二无明显并发症，譬如眩光、角膜损伤，再观察OK镜偏位对近视控制有什么影响？

这篇文章是去年11月份发表在《Journal of Ophthalmology》上，那么偏位眼和非偏位眼具体在近视控制有哪些区别呢？

首先两组之间所有数据都是没有统计学差异的，也就是说OLD我们是定义为偏位眼，OLC定义为非偏位眼，一共30个病人，一眼偏位，一眼无偏位，两组数据比如等效球镜、球镜度、柱镜度、陡K、平K、角膜散光量、E值等都没有统计学差异，如图为角膜地形图，可以看到一眼轻微偏位，另一眼是正位的。

结论为，如果患者一个眼睛发生偏位，如果白天视力良好，也没有发生明显的并发症，那偏位眼较对侧的未偏位眼的眼轴控制效果是更好的。但是在临床工作中我们也不建议验配师主动造成镜片偏位，毕竟可能造成不良反应或者并发症的发生率会比较高。 

之前的都是过去和现在，那我们后面还能够做一些什么？包括将来在硬镜方面有哪些研究方向。

个人觉得对于ok镜来说，认识并没有非常透彻，镜片设计方面也并非非常完美，所以今后还是有比较多的一些研究方向来开展。 

首先是佩戴OK镜的儿童安全性方面的可控性研究永远是可以做的，第二个其实对于中国医生来说可能较难开展，因为目前大多数OK镜研究的是亚裔儿童，对于非亚裔儿童的有效性研究还有待将来进一步把样本量做大、范围扩大。

最后非常感谢各位的参与，这张照片中的女士就是这篇mate分析文章的第一作者——波士顿儿童医院的VanderVeen教授，2015年我恰巧在波士顿儿童医院，令我非常惊讶的是，尽管她所在的医院并不验配OK镜，但这并不妨碍一位教授去写这样一篇非常高质量的mate分析文章。

“一切为了孩子”这是我们办院的宗旨，非常巧合，波士顿儿童医院的办院宗旨是“Until every child is well”，其实这两句话大同小异，所以包括我们所有的小儿眼科医生、儿童视光医生，我们所做的一切其实也都是为了孩子，为了他们有一个光明未来。 

非常感谢！

本期专家：

杨晨皓博士

复旦大学附属儿科医院

眼科主任

博士、副主任医师

中华医学会儿科分会眼科学组委员

上海市眼科学分会斜视与小儿眼科学组委员

上海市青少年近视眼防控专家联盟成员

美国斜视与小儿眼科协会（AAPOS）国际会员