罕见病例：位于直肠壁的腹腔妊娠

患者，女，37 岁。

患者因「停经 46 天，发现异位妊娠 1 天」于 2023-7-14入院。

简要病史：患者平素月经规律，7/26 天，量中，色红，无痛经。LMP：2023-05-29。停经 30 余天自测尿 HCG 阳性，妊娠期间无腹痛及阴道出血，停经 46 天来院例行孕期检查，B 超提示：子宫正常大小，宫腔局限性积液，盆腔左后方非均质性回声，考虑宫外孕（双胎，胚胎存活）。门诊以「异位妊娠：腹腔妊娠？」收入院。

既往史：平素体健，否认有肝炎、结核、高血压、糖尿病史；2016 年因不孕，行辅助生殖，剖宫产 1 胎。

辅助检查：2023-07-14 本院门诊子宫附件 B 超提示：盆腔左后方非均质性回声，双孕囊，均可见胎心搏动。考虑宫外孕（双胎，胚胎存活），宫腔局限性积液，盆腔积液。血 HCG：33029 mIu/ml，孕酮 20.1 ng/ml。

入院诊断：异位妊娠：腹腔妊娠？ 双胎妊娠。

诊疗经过：入院后完善相关检查血常规，肝肾功能，心电图均正常。做好术前肠道准备，立即行腹腔镜探查术。术中见盆腔积血约 10 mL，子宫正常大小，双侧输卵管正常，左侧骶韧带与直肠之间有 3 cm * 3 cm * 4 cm 大小紫蓝色包块，与直肠紧密粘连，术中再次与家属交代病情告知手术剥离孕囊有大出血及损伤直肠危险 ，必要时做结肠造瘘。术中打开后腹膜，游离左侧骶骨韧带，旁开左侧输尿管，分离直肠侧间隙，完整剥除孕囊，见直肠壁浆肌层缺损，直肠壁菲薄，请普外科上台行直肠修补术。

术后放置腹腔引流管一周，禁饮食 3 天，预防感染及补液、营养支持等对症治疗。术后 7 天痊愈出院。

术后病检回报：（腹腔妊娠物）胎盘绒毛，滋养叶细胞轻度增生，伴出血坏死伴血肿形成。

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思考：大家觉得遇到腹腔妊娠的，特别是怀疑着床直肠的患者是及时手术还是充分检查评估，做好肠道准备再手术更安全呢？

该患者我们是术中请的胃肠外科会诊，协助加固肠壁。如果胎盘绒毛植入更深，术中出现肠破裂，是直接修补还是做肠造瘘更安全呢？欢迎大家讨论。