【文献翻译】会阴吻合器脱垂切除术：直肠外脱垂的新手术方法
丁香医小白 达人已点赞今日分享上周我科医生在小马医盟上发表的一篇文献翻译。该文章提供了直肠脱垂的一种新的手术方式，当然并不是主流的手术方式，仅仅为大家开拓思路提供一种参考。
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研究目的及方法
目的：会阴入路治疗直肠脱垂是治疗体弱患者的理想方法，使用Contour®Transtar™吻合器经肛门切除术成功地治疗了直肠内脱垂。这项技术已改为会阴吻合器脱垂切除术，本文介绍直肠外脱垂的手术方法和新手术的初步结果。
方法：前瞻性地将无法经腹治疗的患者分为两个结肠中心行会阴吻合器脱垂切除术，评估其可行性、并发症和再干预。
结果：15例患者中有14例在33（22-52）分钟的平均手术时间内完成会阴吻合器脱垂切除术，无并发症发生。因为吻合线中断，有一个手术被更改为一个Altemier，两个病人因术后出血需要再干预，未发生其他严重并发症。随访时，所有患者均痊愈，无脱垂早期复发。
结论：会阴吻合器脱垂切除术是治疗直肠外脱垂的一种简便、快捷的新方法，术后功能恢复和长期复发率必须进一步调查。
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病人方法
15名直肠外脱垂患者（14名女性；平均年龄，84岁（74-93岁）接受了PSP治疗。一个结直肠中心招募了8名患者，另一个中心招募了7名患者。
所有患者都有明显的经腹手术的风险，例如，美国麻醉师协会的三级或更高级别风险。所有受试者在充分解释手术后均获得书面知情同意。术前，根据临床指南（如心电图、胸片和血样作为血象和凝血评估）对所有患者进行全面病史、全面体检和实验室检查。术前未做肠道准备，在手术开始时静脉注射抗生素。
一 位非手术组的独立观察者前瞻性地记录了所有数据，包括术后事件和短期随访结果。当地伦理委员会批准使用Contour®Transtar™吻合器进行直肠脱垂切除术和前瞻性数据收集。
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外科手术
病人在全身麻醉或脊髓麻醉下截石位进行手术，选择一个改良截石位体位，行深层肠道中从道格拉斯窝脱出，然后用Allis夹钳或固定缝合线将外脱垂完全暴露在边缘。
对脱垂进行双手检查，排除两个多余直肠壁之间的夹带腹腔内器官。在脱垂肠管三点钟位置用一个直线吻合器（例如，ILA™100；US Surgical，Norwalk，CT）切开，吻合口在距齿状线1到2厘米处结束（图1A）。
在激发吻合器之前，对阴道后壁进行精确检查，以确保它没有被带进吻合器。切开脱垂处后，在吻合口末端放置一条指示缝合线，从而标记下一个圆形切除的末端（图1B）。Contour®Transtar™吻合器插入脱垂处，并在脱垂处逆时针旋转（图1C）。
在用Allis夹钳或撑住缝合线连续拖出脱垂的同时，注意确保切除线与齿状线平行，在精确控制下将吻合器的销钉穿过直肠壁，从而固定了吻合器的正确位置，保持对脱垂的牵引力，夹闭吻合器。
检查完阴道后，激发吻合器（图1D），这一步是逆时针约四至六次，重新填装新的钉夹。在距齿状线1～2cm处进行环形切除时要特别小心。使用最后一个钉夹时，在三点钟到达指示缝线处并完成切除（图1E）。
肛门粘膜和吻合后的直肠自动复位（图1F），通过放置透明镜，可以看到吻合口。用可吸收单丝缝合线缝合吻合口，以加强吻合口的强度并确保止血，平均在八个位置进行 “z”形间断缝合抓住粘膜。除了切除组织的重量外，还记录了标本的长度、测量切除直肠壁的总长度、直肠脱垂的有效长度约为切除直肠壁长度的一半。
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术后方案
患者从术后第1天起开始食用低纤维易消化的食物，没有再使用抗生素。根据临床镇痛方案（非甾体抗炎镇痛药和吗啡）和低分子肝素进行抗血栓预防，给予镇痛药。根据病人的情况，计划在术后第三至第五天出院，密切观察是否有并发症。术后3～4周在门诊复查，在术后过程中，应特别注意任何残留的复发性脱垂和并发症。
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结果
15例患者中14例成功完成PSP，在剩下的病人中，由于吻合线没有完全闭合，手术被转换成了Altemeier手术，这个问题发生在一个病人身上，在环形切除术的最后，第五步有相当厚的脱垂，术中无其他并发症。
对于切除术，需要平均33（范围，22-52）分钟和6（范围，5-9）个吻合钉。标本平均重62（范围25-132）g，宽度110（范围65-120）mm，长度105（范围60-180）mm。在两个病人中，在PSP后立即发生了IIIb级出血（全身麻醉下需要手术干预的并发症）。出血局限于吻合口水平，并通过经肛门缝扎止血。
另一名患者在PSP后5天开始抗凝（由于人工心脏瓣膜的需要）时发生了经肛门出血。出血中等，I级（无需进一步干预的并发症），可减少抗凝治疗10天。三名患者患有一般并发症（如已知的心功能不全轻度失代偿）。
住院时间中位数为7.5（范围6-34）天，随访时间中位数为106天（范围29-350），无30天内死亡。术后中位46天（15-54天）随访，无一例脱垂早期复发，无进一步并发症。
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讨论
患者从术后第1天起开始食用低纤维易消化的食物，没有再使用抗生素。根据临床镇痛方案（非甾体抗炎镇痛药和吗啡）和低分子肝素进行抗血栓预防，给予镇痛药。根据病人的情况，计划在术后第三至第五天出院，密切观察是否有并发症。术后3～4周在门诊复查，在术后过程中，应特别注意任何残留的复发性脱垂和并发症。
对于年老体弱的患者，治疗直肠脱垂应选择会阴手术，最常用的会阴手术是Delorme术和altemier直肠乙状结肠切除术。经过两年的随访，Delorme手术的复发率很高，其复发率可达37.5%。在大多数报道中，altemier直肠乙状结肠切除术的复发率较低，两种手术都较高的手术要求，且耗时较长，因此逐渐发展了一种更简单的手术方式，称为PSP。
PSP操作简单，93%的病人首次手术都能完成，术后两处吻合口出血是唯一需要再干预的并发症，部分原因是我们的学习经验的过程，无缝合不全或盆腔脓毒症发生。
请务必注意，Contour®Transtar™吻合器中没有太多的脱垂组织，这应该特别考虑到背侧，那里吻合部分为直肠壁和直肠肠系膜脂肪。在环形切除术中，可以多走少步来避免出血和缝合不足。根据脱垂的厚度，这些步骤应包含吻合器设备容易闭合的圆周厚度，由于尊重这一点并且因此锁边缝合吻合口，其他病人没有因为出血需要再次手术。
与altemier手术相比，PSP可以在短时间内完成，手术时间的中位数为33分钟，与文献中报道的常规Altemier 92分钟的手术时间相比，具有优势。 另一方面，增加了损伤粘连腹膜组织的风险，虽然在这个试验中从来没有这样的问题，在怀疑的情况下，推荐经阴道超声排除这种组织。
由于腹膜囊的开放有助于乙状结肠和降结肠的拉下，传统的Altemeier术切除的大肠长度可能大于PSP。Boccasanta等人，报告切除肠的长度为17厘米，而PSP的平均长度为11厘米，在长期随访中，进行PSP手术切除较短的肠段是否影响复发率尚不清楚。
本文介绍了用环形吻合器进行改良Altemeier吻合术的方法，该方法除操作简单外，PSP还具有吻合口范围更宽的优点。圆形吻合器吻合的周长约为75毫米，由于PSP中110（范围，65～120）mm的中周长较大，预计术后容量减少，吻合口狭窄少。
PSP相对于Delorme手术的主要优点是，除了手术时间明显缩短（33对75分钟）外，还进行了直肠切除。因此，我们期望在复发率方面有更好的结果，类似于altemier手术。
PSP的一个主要缺点是吻合器的高成本。使用的吻合器的中位数总计为1850美元（美国）。但操作时间的缩短部分补偿了成本。
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结论
PSP是治疗直肠外脱垂的一种新方法，操作简便、快捷。通过对吻合口进行锁边缝合和小的切除步骤，优化了手术的安全性，功能结果和长期复发率需要进一步研究。
