角膜塑形相关临床问题你问我答（文字版）

各位同道晚上好。我们准时20:00开始，我是来自温州医科大学附属眼视光医院的毛欣杰，今天非常荣幸能在直播间跟大家一起探讨角膜塑形镜相关的一些临床问题你问我答，在我接受露晰得的邀请的时候，出了这样一个要求 ——先收集大家对角膜塑形镜临床上的一些问题，我来为大家做解答，这次收集上来的问题有很多，今天对这些问题中的一部分进行解答。 

角膜塑形镜的在我国发展大概已有20年，在这20年中，大家对它的问题也是从陌生到熟悉，从了解不多到了解挺多，但客观来讲，到现在为止，就算经验非常丰富的验配医生或验配师在临床上还是会碰到一些没法解答的问题，或者说这些问题还在处于研究中。所以我觉得今天的解答还是属于一个探讨性质，大家对这些问题能有一些分享和讨论，我觉得这样也是挺好的。 

我们可以简单看一下收集到的一些问题，也感谢露晰得工作人员花了挺多功夫收集这些问题。内容包括有地形图相关的，这里大概罗列了六个，还有临床验配相关的，这里加起来也有十几个，都挺多大家关心的问题。

另外还有关于视功能相关、临床研究相关的，有十几个内容，可以看到现在大家对研究也是越来越关注。

那还有和硬镜并发症相关的，硬镜护理相关的，以及其他视光相关的问题。从大家提的问题来看，不仅仅局限在角膜塑形镜，因为在临床上发现硬性角膜接触镜在临床上应用是非常广泛的，包括圆锥角膜、角膜移植术后，还有包括硬镜护理相关的这些内容，大家也很关注。

鉴于问题太多，我想还是从主要的几个方面来说，还是看前面三个，关于地形图相关、临床验配相关、还有一些视觉功能相关的内容，我来找几个问题回答。如果我们以后还有机会，还可以继续给大家分享相关的一些内容。

我们先看一下第一个问题，“地形图当中多次测量E值为负值，有何原因？”

一般我们将E值称为偏心率，E值的偏心率其实反映出这个图形的偏差，比如说圆、椭圆、抛物线、双曲线，它跟圆之间的偏差，离圆偏差越大，E值就越大。如果是一个圆，它的E值是0；如果椭圆形离圆的形状越偏，那它的值就越大；如果离心率是1，那它代表是一个抛物线。其实我们可以这样理解，E值就代表图形是不是很扁，离圆的形状差别越大的程度就叫E值，它的值一般来讲都是在大于0的，如果是0就是一个圆。所以从理论上讲它的值都应该为正值。  

那为什么是负值？一般来讲，角膜塑形镜配戴以后，它的E值是会变化的，而且E值是有一定范围的，这个范围越大，它模拟的曲线就会不一样。那我们可以看到，很多角膜塑形镜配戴后，它E值都会发生变化，一般来讲由于角膜中间比较平，旁边比较陡，所以E值是大于0的；但它塑形以后中央变平，旁边变陡了，也就是说它更趋向于一个球形，这时候它E值是下降了。那么是不是有这样一种情况？也就是说以它中央平旁边陡这个形状来讲，与原来相比，中央更加平，旁边更加陡，所以它的值可能就变成一个负值。我看到其实很多还不是E值是一个负值，而是E2是一个负值，大家可以在地形图上观察。

我觉得大家在临床上碰到的E值为负值可以不用管它，因为什么时候才会用到E值呢？是在验配之前，看角膜形态的时候，通过E值来确定 AC弧的选择，所以在验配之前角膜还是比较规则的，所以验配之前E值不会是一个负值。如果你在测量时候发现E值是负值，我觉得还是要考虑校准一下仪器。

我们再看看第二个问题。“锥头地形图测量的时候，如果遇到鼻梁高的患者，一般我们会让他头侧一侧，那这个度怎么把握？侧头时嘱咐患者盯到最中心的光点，准确率高不高？会不会出现kappa角？”

其实我们有时候因为头位正时，测量时往往鼻梁挡住，测不出来。侧头测量确实也是一个办法，但是我们可以看一下侧头的时候眼球的位置有没有发生变化呢？其实你在看的时候，头侧了以后眼球还是看到正前方的，眼球还在看地形图锥头的中央地方，可以说头的位置发生一些变化，而眼球的位置是没有发生变化的。

所以可以这样讲，侧头时眼睛的测量对地形图的测量是没有影响的。但也有这样一种考虑，就是说当你侧头的时候，你的眼皮在眼球上面的对应位置是不一样的；还有你在侧的时候，眼肌对眼球的拉力会不一样；那这时候的角膜有没有发生一些变形呢？我们可能是未知的。如果大家谁有兴趣的话，可以做这样的研究。头正位眼睛看前方的时候候做一个地形图，然后头侧位眼睛看前方的时候做一个地形图，看它们之间有没有差异，我觉得这也是一个挺有意思的研究，大家可以去做一下。

另外我们以地形图来讲它的kappa角，看到地形图的中心点代表什么？因为你眼睛在它的测量中央，它会认为你的眼睛正好是看着它的，所以我们一般认为它的中心点代表视轴，但这个视轴不是特别准确，因为你在做角膜地形图的时候，你会发现中央那个圈是没有亮点的，没有亮点，你的眼睛可能会往上看，或者往旁边偏一点都有可能。所以这也提醒我们在做角膜地形图的时候，我们给他之前应该讲清楚，要盯着一圈圈的最中央这个地方，虽然没有亮点，你也往那里看，这个是代表我们视轴的一个点。

那我们也可以看到在地形图上面还有一个黑色的圈，黑色圈其实代表瞳孔，模拟瞳孔，其实通过 placido环可以看到瞳孔的一个形状，它把瞳孔形状用黑的线条画出来了。那么黑圈当中有一个黑的+，我们讲白的+相当于我们认为视轴的一个点，那么黑的+是代表瞳孔中心，所谓的kappa角，其实也就是说白的+跟黑的+之间形成的角度就是一个kappa角，我们已有人做kappa角的研究，研究角膜塑形镜配戴后kappa角有没有变化？其实通过地形图上面这两个+之间的角度，也能看出kappa角的相应变化。

再来看看第三个问题。“角膜塑形镜塑形以后，它的塑形环不是很封闭，是不是代表控制效果不是很好？”

确实是这样，我们在考虑角膜塑形的问题时，一般会考虑两个方面的问题，一个就是有效性，有效性分为度数下降的有效性和近视控制的有效性。度数下降以后，他白天裸眼看东西就会比较清楚，这是一个有效性之一。第二个有效性，我们希望他配戴以后的近视控制效果会比较好，这是两个有效性。那还有一个问题就是我们安全性的一些问题。

那针对这个问题是不是意味着不好呢？我们来看看其他一些情况。像这张幻灯上，我们可以看到左边这个图形，它的位置非常正，整个密封圈的都是比较完整的，就是在正中间的。那右边这张图大家可以看到它的塑性区是不封闭的，是往上走的。我们有时候会将左边这种称为叫牛眼状态，就说明这个镜片定位非常中央；那么右边这张图其实是一个笑脸，也就是说基本是偏上方的。那么塑形环封闭不封闭，往往提示我们这个镜片有没有偏位？其实这个问题也就是说，如果这个镜片偏位，是不是意味着控制效果不是很好？ 

这张幻灯是一个文献所做的，说明偏位跟近视防控之间的一些关系，有两张曲线，左边这个曲线是一个偏位组的眼轴变化情况，右边这个图形是一个对照组，我们可以看到偏位组的近视防控效果会比较好，眼轴变化相对会比较低。反而另外一个对照组来讲，他的眼轴变化相对比较大，所以这也提示我们偏位并不会因为它偏了以后，它的近视控制效果就会差。

但是这种偏位情况的时候，它往往就会提示我们视觉质量会有所下降。因为镜片配戴以后，中央压迫区相对会比较偏、视觉质量会有所下降、角膜形态不是特别规则，这是它相应的一些缺点。

我们自己也做了这样一个研究，配戴角膜塑形镜后，在第三个月的时候把它地形图拿过来看一下。那这个地形图来讲，我们是用轴向差异图，把它中央蓝色的区域，我们用点把它画出来，画了大概16个点。

16个点画好以后，我们通过一些数据软件把这个点组成一个图形的中心，通过一些方式把它确定下来。这个中心跟地形图最中央之间的角度，我们认为是他的一个偏心角。偏心角度跟两年时间内眼轴的增长速度进行一些相关性的分析。这是我们相关性分析的一个结果，我们可以看到偏心的距离跟眼轴增长的曲线，会发现偏心的距离确实是一个往下走的一条直线，也就是说偏心距离越大眼轴增长越慢。我觉得这个也是从这种临床研究上面我们可以看到，偏位以后它的塑形环不是很密封，但是对近视控制效果依旧还是存在。而且可能有时候还会更好。

那么这里我们也可以探讨，为什么会出现这样一种情况？其实从机制探讨上面来讲，我们都知道研究发现，视觉体验会影响眼轴的生长，包括之前有人对给鸡、鸭、猴做一个这样的动物研究，在他前面加了正度数、负度数，发现这种引起对焦点的前后移动，会影响他正视化的过程。往往眼睛会代偿，向着眼眼睛离焦的位置去增长。所以对于一些近视离焦的情况，他眼轴反而是往短的方向去发展。如果是远视离焦的话，往往是往长的方向发展。

那么这里讲到近视离焦，大家很多就会想到，我们平时讲的，如果近视度数不配准确、配低一点，这不就是一个近视离焦，就是说我们可以想象，如果近视不配足，那么它离焦的对焦准确的点是不是在视网膜之前？这就是近视离焦。那是不是以后配眼镜的时候，我就少配点，或者不配眼镜，这样近视度数会涨的慢一点。

那至少目前我也可以看到现在这样一个结论，近视儿童近视欠矫以后，他的近视其实还是增加比较快的，这个也有很多文献支持，但也有些文献发现欠矫使得增长变慢也有，但是看大部分的研究来讲，欠矫对于控制近视度数增长没有特别好的好处，有没有充分的一些依据呢？

我们再来分析一下，为什么欠矫的近视控制效果不是特别好。现在的很多功能性的产品，比如说豪雅的新乐学，可以看到它对近视控制来讲有一定帮助。但是它这种在视网膜成像是什么一种成像呢？你会发现，因为这个镜片是一个多焦的镜片，多焦镜片在镜片中央区域是一个准确的度数，这个区域在视网膜会有一个很清楚的成像，在旁边会有很多的一些小的离焦点。离焦点在视网膜成一个近视离焦的像。那么这里就会有这样一个猜想，是不是我们对近视离焦需要满足两个条件的时候，它引起眼轴的增长会减慢。一个首先要在视网膜成很清楚的像，所以豪雅的新乐学就做到这点，中央区域成像清晰，同时又加上近视离焦像，这样就可以减少眼轴的增长。

现在还有很多多焦的软镜，也是出现这种情况，它也有很多焦点，有些焦点它聚焦在视网膜上是成一个很清楚的像，也有一些焦点，它是在视网膜之前，呈现出一个近视离焦，所以满足这两个条件，往往他的眼轴增长就相对会比较慢一些。

我们再来看看角膜塑形镜配戴以后是不是也存在这种情况？确实也存在这种情况。塑形镜配戴以后的角膜其实也是一个多焦的角膜，既然是一个多焦角膜，它在视网膜上面特别是黄斑中心凹的成像，一定不是一个单一的像，它也存在着很多的像，比如说中央压平的区域在视网膜成的像是一个很清楚的像，还有周边的区域，你可以看到它的离焦环，离焦环这些红色区域说明它成像是一个近视离焦像，所以它也符合在沿黄斑中心凹的区域形成一个清楚像同时有一个近视离焦，所以他对近视控制也有一定的帮助。我们再来看看中央区域，离焦的区域，二者比例比较高的时候，近视控制效果也会比较好。

我们可以看到这张地形图上面两个图，如果镜片定位非常中央的话，你可以看到中央这个区域基本都是蓝色的，所以它的离焦区域没有进入中心区域。反而如果镜片偏了，或者说他的环不是很封闭，你会发现它的红色已经进入了中央瞳孔区，那我觉得这种可能反而控制效果会不错一些，所以我们临床上也发现很多镜片偏位，他的近视控制效果并不差，而且有时候甚至会更好。

我们看第四个问题，“圆锥角膜做了移植以后，他验配RGP没有原始地形图，该如何选片？”

确实圆锥角膜做完移植以后，他地形图有时候还做不出来， 有时候很乱。大家可以看这张图片，角膜移植以后，它由于有些缝线，拆了以后或者吸收以后，角膜的形态它是一个不规则的，那这种不规则的时候，我们选镜片其实还是难度比较大的。而且就它这种角膜形态来讲，不是用单一的球面来解决的。所以我们怎么来选片呢？

一般验配之前我们要等他地形图稳定后进行验配，需要根据角膜的形态选择不同的设计，因为做了移植以后的角膜形态不一定是球面，它可以是一个中央平旁边陡，也可以中央陡旁边平。为什么？因为你供体片上去以后，供体片如果太大，他不会被顶起来，是中央陡旁边平。如果你供体片直径比较小，那么你缝好以后中央平旁边陡，所以它的形态可以是球形的、近似球形的，也可以近似圆锥形的，也可以近似像我们角膜塑形压过以后的这种形状，都有可能。所以我们会根据角膜的这种形态选择不同的设计。

那么像这种情况验配的时候，它配戴有两个难点，一个是镜片有时候会比较容易脱落。第二个镜片偏位，如果能解决这两个问题，我们就比较容易掌握镜片配适情况。

像这种角膜手术后的RGP验配有一些原则，一个是矫正视力要好，因为你本身就是为了提高他的矫正视力。第二个是尽量少的压迫角膜，因为压迫角膜本身可能是有问题，你要压迫他反而不好，所以要减少压迫。第三个光学区覆盖要有效，这样能保证你的视觉效果比较好。

第四个是配戴舒适，所以我们的原则是按照四个原则进行平衡，但是这里有一点是什么呢？不是每一个患者都是四者相互配合都能符合的。有时候这个符合，另外一个可能就符合不了。比如说我们举个例子，有时候轻度压迫对矫正视力提高有帮助，这个时候你是需要少压迫还是要矫正视力好呢？所以我们需要取舍平衡。

那这里其实有很多的镜片可供我们选择，所以其实我们有时候移植以后，我们能做的角膜地形图都尽量去做一做，我觉得这对我们很有帮助。还有一些就是说我的角膜地形图做不出来怎么办？那也有这样一种方式，在角膜外面再戴一个低度数的软镜，戴上去以后主要是让我们去了解角膜形态是一个什么样的形态，戴上软镜也可以做角膜地形图，这时候原来因为角膜不规则做不出来，用软镜配戴以后就能做出来了。根据角膜的形态是近似球形、还是圆锥形、还是中央扁平形呢？我们会选择球性的RGP、Toric RGP、角膜塑形镜也可以、准分子术后RGP、圆锥角膜RGP这些都可以帮助我们选择不同类型的镜片。 

这个是角膜移植以后，我们给配的 RGP镜片。可以看到戴上去以后的荧光图并不是非常的完美，有些地方它就有接触。有些地方有充盈，所以说刚才也讲了，没有角膜地形图也可以给他试戴，但是试戴的时候，你要根据荧光图来进行调整，比如说下方这个图，你可以看到充盈比较明显，表示中央这个地方角膜比较平，这种我们可以选择准分子术后镜片，甚至我们用角膜塑形镜也可以进行试戴，所以就可以根据荧光图来调整镜片类型跟参数。 

配这种镜片来讲，我们说他的配适和矫正视力还是要有一个平衡，比如说这两个镜片，看上去都还可以。但是荧光素还是有点差别的。那么以哪一个视力好来判断。所以就要求我们在每一次试戴的同时，也给他做戴镜验光。总的来说，尽量少的压迫是安全性的保证，视力提高是有效性的保证，所以在这两者之间我们需要找到一个相应的平衡。

我们再看看第五个问题。“对于学龄前儿童，或十岁内的小朋友，若需要采用RGP和视觉训练配合治疗弱视，RGP的处方需不需要考虑保留生理性远视，在若不保留更多的考虑是矫正视力，会对视觉训练的效果有影响吗？或者我们应该怎么权衡这个问题？”

我是这样的理解，因为现在大家都有一种说法，特别是像这种弱视的孩子，因为比较多的是远视眼，所以很多时候我们是要给他保留生理性远视。其实这个观点我还是挺有看法的，因为我觉得生理性远视不是说保留就能保留的，因为生理性远视跟睫状肌的生理性张力是两个不同的概念，所以像远视眼的人，我们给他散完瞳以后，散瞳验光的度数，在给他配镜时一般会给他减一点，比如减100度、减75度，那减去的度数是给他预留了一下睫状肌的生理性张力。但睫状肌生理性张力跟生理性远视是完全两个不同的概念。所以大家不要把他们等同起来。我觉得像弱视孩子配戴RGP，我们不给他保留生理性远视，而是考虑他的矫正视力，这里的矫正视力越好，那么对他弱视恢复也就越好。

右边有张二维码，大家可以扫一扫啊，我当时也写过这样的文章，关于生理性远视要不要保留的？大家可以看看，也希望大家给我指正一下。另外我还是想强调一些，就是说配戴RGP的目的，其实是为了让眼睛的视觉质量会更好，特别是对一些单眼的屈光参差性弱视，RGP效果还是很不错的，戴上去的目的是让他两只眼睛能够协同去看，所以这里我们要给他做一些视觉训练，特别是戴上RGP以后可以给他做一些双眼视的训练，那么像弱视的训练效果来讲，目前认为同时做一些双眼视训练也有助于弱视眼的恢复。

我们再看看第六个问题。“对于弱视的患者是否可以验配OK镜加弱视训练？”

我的看法是，首先弱视的孩子在什么样的情况会出现弱视？一般是远视，或者是屈光参差，这二种情况出现比较多，而近视的眼睛会不会出现弱视？因为OK镜验配往往是针对近视的孩子。我们有时候也会听到这样的说法——近视性的弱视，对这个定义我是有不同观点，我觉得近视它不会形成弱视，而弱视一定是有原因的，你可以讲这个是屈光参差性弱视，因为他两只眼睛度数相差很大，一只眼在用，另外一只就没用；还有一个就是散光引起的弱视，这是可以说的，因为散光高而看不清楚，另外一个能看清楚，这是可以说的；远视性的弱视也是可能的。

但是近视它是不会产生弱视的，为什么呢？近视的眼睛就算有1000度，当看10厘米的地方也是能看清楚的，那10厘米的地方包括平常我们书拿近一点、有时候看东西比较近的时候、甚至有些小孩子比较小的时候拿着奶瓶的手都比较近，所以他是有看清楚的机会的。只要有看清楚的机会，他眼睛就不会出现弱视。我对近视弱视是这样一种看法。

同时就算他是近视性弱视这种情况，那他戴OK镜好不好呢？因为角膜塑形镜配戴以后，他的视觉质量其实是下降的，有些人的矫正视力也没多好，像这种情况下，其实还不如戴框架眼镜，因为框架眼镜矫正视力比较好，更加有利于弱视的训练。如果你要考虑两只眼睛的屈光度数，也可以戴RGP视觉质量会更好。如果OK镜在白天戴，我倒是觉得可以，因为跟RGP的成像质量会一样。有时我们也发现很多人戴角膜塑形镜后，他的矫正视力有时候可能比RGP还好，你给他做戴镜验光时会发现他的视觉质量、视力能达1.2甚至更好。所以镜片活动比较少，成像质量也不错，而且跟角膜贴牢，视觉质量也提高。

好，我们再看看第七个问题。“塑形镜备用框架眼镜处方如何确定？（例如：塑形镜停带一周时需要验配低度数框架，但由于验光数据不准确，如何选择合适的度数？要配散光吗？）”

我们应该先了解，角膜塑形镜配戴以后，他一天的屈光状态也是发生变化的，有些文献研究显示一般波动在0.75D左右，就是说从早到晚有一定的变化。另外，如果停戴以后，度数也是在短期内会有很大的一些变化。

如果他一直在戴，但度数矫正还不是很多，所以白天还需要戴一个低度数的框架眼镜，特别是针对一些高度数的患者，那么这时我们需要给他一个度数的确定，此时建议还是以主觉验光为主，因为客观验光，特别是电脑验光度数变化还是很大，有时候这个度数感觉都没压下去，但是他视力也很好，所以用电脑验光是测不出来的塑形镜中央的压了多少的，我们还是要以主觉验光为准，塑形镜配戴中摘镜之后，去做主觉验光；可以给他测散光，但是因为散光平常可能处于变化中，所以我们常常也是不配散光，给他配个球镜的度数。 

另外也可以考虑在上午把镜片摘了以后，一般我们也不建议摘镜后马上就去测。摘镜后后过半小时，角膜状态比较稳定后给他做一个验光，那么在验光的时候，我觉得如果散光不加他的视力还可以的话，我们就用球镜度数给他配。但有时候担心这样配了以后到下午度数又会变浅，这样对近视控制有没有帮助呢？其实我们平常也可以看到有些很多的配戴者，他的矫正视力并不是很好，裸眼视力也不是很好，但是他控制效果就会比较好。我分析可能跟配戴时看近有关系。

因为戴角膜塑形镜后，就算他的度数没有降完，还留有一部分，但是他看近的时候一定有一个清楚像，比如说留了100度，当看书的时候，因为调节动用所以他的清楚像还是存在的；那么同时由于周边的离焦环，他也会产生一个近视离焦。所以这是一种猜测——配戴角膜塑形镜后为什么有时候度数没有降完，他的视力也不是很好，但他控制效果也很好的，这可能和他看近的时候依旧会成一个清楚像和近视离焦，所以一定有这种近视控制的效果。所以我觉得就算下午有一点模糊，只要能够生活工作不受影响，学习不受影响，也是可以采取这种配戴的方式，度数低一点也可以。

再看看第八个问题。“塑形镜二次换片时验光度数变浅了，那么这时候降幅怎样能更准备的给予？”

其实我们都知道，前期如果不停戴，二次换片的时候度数肯定是有变化的，此时降幅如何确定呢？一般临床上会有这些数据做参考，一个是眼轴的变化数据，配戴之前、配戴之后、这一年当中眼轴发生多大的变化。

另外一个就是我们非常常用的戴镜验光，我用试戴片给他戴上以后，看他戴镜验光度数跟之前有没有发生一些变化，那这里面就有这样一个问题，比如说我压之前和压之后，把一个同样的试戴片戴在眼睛上，这时候验光数据会不会一样呢？比如我压了三天，三天前跟三天后角膜形态发生变化了，我同一个试戴片戴上去会不会一样？从理论上讲试戴片的话，如果过三天以后角膜形状发生变化，你还给他戴同样的试戴片，验光是一样的，因为不管压没压，你把镜片往上一戴，角膜的前表面跟我们的镜片后表面就贴牢了，而这种关系一直存在的。

就算过一年以后，你的镜片弧度就是他角膜变化的弧度，所以我们也可以通过戴镜验光的变化来发现他度数增加。所以从这也可以看到，不管他的镜片换片的时候、还是镜片有压多长时间，你给他做戴镜验光，这个度数相对还是比较准确的。 

二次换片的时候戴镜验光准不准？我觉得也是准确的，相对来讲，验光度数也就是满足一个我们MPMVA的原则。所以这个标准我们比较容易能够掌握。

我们把第九个问题也放在这一起来解答一下，“塑形镜订片降幅的确定是根据片上验光还是通过小瞳复验来决定？”

我的理解是小瞳复验是不是说之前的验光度数，由它来决定。首先我们要知道有两个降幅，一个降幅是叫理论降幅，一个叫实际降幅，这两者还是有一定区别的。理论降幅是指镜片的基弧越平坦，这样降幅就越多，那么基弧跟降幅越多有什么样的？这时我们用戴镜验光的度数就可以蛮准确的判断出他的基弧是不是合适。比如说戴镜验光的度数比较高，说明基弧把它压平以后可能达到的程度还不够，所以我需要基弧更平，而基弧更平意味着我的降幅需要更多，所以这可能通过戴镜验光相对比较好的测量出来。

但实际降幅有时候还是不一样的，因为实际降幅其实除了镜片的基弧之外，还受很多因素影响，比如说基弧很好，但是反转弧、定位弧不配合，你度数就降不了这么多，还有角膜生物力学、角膜厚度，比如特别厚的，你会发现他的降幅就低，还跟镜片、戴上去之后矢高合不合适有关，矢高不合适的话降幅也没达到，实际降幅就会比较低，还和光学区的大小有关，会发现比如特别是高度数的镜片，它光学区就会比较小，反而它能达到的实际降幅就会比较多。此外还跟镜片的偏位也有关系，根据偏位多少去衡量它的实际降幅也是有很大的差异的。有时我们也可以看到偏位的镜片，有些视力很好，有些视力反而不好，其实这里存在的问题，因为很多偏位是镜片压在角膜上很紧的扣在上面，虽然不安全，但是有时候视力就是很好，所以这里面跟他压的过多、多焦角膜、在视网膜成像的清晰像跟模糊像所占比例会有所不同。 

另外我们还是要强调，中国儿童的角膜特点，它的压迫系数一般会大一点，就是说你压了以后，它弹回的程度会比较多。所以有时当给我们中国孩子验配角膜塑形镜时，降幅可以适当给多一些。有时候需要给孩子做戴镜验光，戴镜验光做好以后达到他最佳视力，这是一个度数；再考虑他的压迫系数，根据亚洲儿童的角膜弹回能力比较强，戴镜验光以后度数上面再加50度，这样的话能保证它实际降幅能更多一点，因为实际涨幅往往都是低于我们的理论降幅的。

最后我们再来看一个提供的案例，那么这个是我们至亮眼科提供的一个二次换片，视力提升比较差的这样一个案例，简单来看一下。

这个是14岁的女孩，戴第一副前期一直很好，后期右眼偶尔有一点点重影，视力1.0，第二副镜片，右眼视力0.6。他的检查参数，右眼是-3.75D，左眼-2.00D,他的平坦K和陡峭K都会比较陡，一个是45.68D，一个是46.29D，以上为右眼参数；左眼是平坦K值45.46D，陡峭K值46.12D，都属于比较陡的角膜。E值左眼0.5，右眼0.42，都还可以，眼轴长度右眼23.90mm，左眼 23.59mm，相对来讲眼轴比较短，角膜比较突，而且年龄是14岁。从这个角度来看，他发展到高度近视的可能性并不是很大。

我们来看看他的角膜地形图，我们再看讲不清楚，原片配戴一年复查记录，右眼的裸眼视力1.0，角膜情况也比较健康，感觉有点重影。从地形图上面确实可以看到有一点点偏位，偏位的不是很多。

这个是戴了一个新镜片，裸眼视力1.0，最近断断续续戴镜，昨天戴了7个小时，总体来讲跟之前的地形图比较相像。总体来讲，没有特别大的变化，所以还是偏位一点点。

这是一个新镜片，戴了一个半月以后再过来复查，裸眼视力变成0.6了。那么整体的角膜地形图其实跟之前的变化并不是特别大，依旧是有偏位。

此处问题描述，第一副镜片戴镜一年视力1.0，没有不适，一年以后出去重影，戴镜一年半后按照原参数更换镜片后，一个月以后他的视力提升比较差，一直在0.6。其实这个案例的问题在于，按原参数给他换了镜片，为什么之前配戴还挺好的，就是有点重影。为什么新镜片配戴同样的参数，他矫正视力只有0.6，这也是有时候会碰到的一个问题。 

这种情况我是这样的理解，虽然这两个镜片参数是一模一样的，但是我觉得出来的结果不一定会一样。因为我们知道就镜片来讲，它的加工可重复性不能做到百分百的吻合，所以有时候还会有一定的差别。另外可能在之前配戴过程中，原有镜片可能也发生一些形状变化，对于后续镜片来讲，一个新的镜片毕竟会和他之前镜片的配适关系发生一些改变，这是会有一些差异的。

这种情况也见于一些偏位的镜片，因为即使同样是偏位，有些偏位但视力很好，有些偏位会比较差，所以这也是存在差异性。我建议像这种类似的情况，偏位情况我们其实还需要评估，不能只说视力挺好的，但是有重影，它其实是有偏位的。所以这时候我们在换片时，需要再进行修改，那修改的时候像这种偏位镜片，建议先停戴一段时间以后，再把根据试戴进行调整。 

另外还有一些可能原因要分析一下，为什么镜片容易偏呢？他的镜片直径是10.4，其实像这种比较陡的角膜往往角膜直径并不是特别大。所以如果我们的试戴片太大，上下卡住以后的镜片会往水平方向偏位，所以我们可以看到这个镜片确实是水平偏位的，所以我也怀疑镜片直径偏大确实也可能会出现偏位的情况，所以我们在二次换片的时候抓紧进行镜片的调整。 

然而此时再次试戴情况如上，因为视力不是很好，原来参数都是一样的，所以它又换了散光片，所以他用了一个 CP-1.00的参数，当然换散光片之后的荧光染色的不大一样，总体来讲，换散光片后的配适情况稍微好一些，可惜这里没有准确的荧光图。

用散光试戴片戴了一周没有重影也挺合适的。裸眼视力能达到1.2，塑形量是3.4D，这是从中央量出来的。确实可以看到使用散光片以后，它的定位虽然也有偏，但是比之前要好。所以当我们出现的偏位问题的时候，散光镜片使用可以帮助镜片定位，这也是一种很好的方法。

这里是案例的思考和分析，这是案例提供者写的，当患者第一次主诉重影的时候，是不是应该看镜片的配适情况，我想一定是的。然后是否和镜片变形、塑形位置有关，所以我们一定要分析偏位的原因。是镜片太大了？这个配适是不是吻合呢？眼睑是否存在问题？

所以偏位有三个方面的原因。镜片、角膜、眼睑，这三个对他是有很大的影响的。第二，患者戴镜一个月复查视力较差，详细和了解镜片配适情况，肯定也要的，视力比较差时也要了解它的配适情况。第三，常规镜片RP是-3.75D，散光镜片是-3.00D，相比常规镜片只压下去-2.75D，而散光镜片反而压下去-3.4D，我想这就是实际降幅跟理论降幅之间的差距。当你一个配适情况比较好，实际降幅就可能会比较多，而且跟他的封闭性是有一定关系的。第四，戴镜时间加长，角膜阻力因子是否会加大，是否需要更多的力量来完成同样的塑形？我的理解是度数越高，角膜阻力因子相对会越大，所以我们建议度数高的人，不妨把镜片多压一些，这样的话矫正视力会比较好。

今天包括案例，咱们回答十个问题，其实前面有四十几个问题，我们也只能回答十个，后面的问题如果还有机会可以再和大家一起来分享讨论。也非常感谢露晰得给我们提供这么好的一个学习机会，跟大家一起分享。大家也可以关注“非学不可”这个平台，因为这也是为了大家建立的学习平台，平时也可以去逛逛。今天我们就到这里，也谢谢大家的收听，有机会我们再分享，再讨论，谢谢大家。 

本期专家

毛欣杰

主任医师 副教授

温州医科大学附属眼视光医院视光诊疗中心主任

现任温州医科大学附属眼视光医院视光诊疗中心主任

温医大眼视光医院集团上海东方院区副院长

上海市东方医院本部眼科主任

国际近视防控与角膜塑形学会资深会员（FIAOMC）

国际近视防控与角膜塑形学会亚洲分会秘书

中国妇幼保健协会儿童眼保健专业委员会全国委员

温州医科大学眼视光学院接触镜课程组负责人

《中华眼视光与视觉科学杂志》编委

香港理工大学和美国迈阿密大学Bascom Palmer眼科访问学者

中国狮子联会浙江明眸服务队2015-2016年度队长