不同性别人群非酒精性脂肪性肝病患病现况及影响因素分析

随着经济水平发展，人们饮食结构和生活方式逐渐转变，脂肪肝（fatty liver disease，FLD）的患病率逐年增加，肥胖、糖尿病、血脂及代谢异常均使FLD患病风险增加［1］。非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外过度饮酒和其他明确病因所导致的肝脏内脂肪过度沉积，是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤［2］。随着乙肝疫苗的普及，慢性非传染性疾病NAFLD逐渐成为全球第一大肝病［3］。我国研究数据显示，2008—2018年全国NAFLD患病率为29.2%［4］；国外研究显示NAFLD全球患病率为25.24%，并可进展为肝硬化、肝炎及肝癌［5］，此外，其与心脑血管疾病、外周血管疾病、糖尿病、胆石症、结直肠肿瘤等相关，并增加了乳腺癌、胰腺癌等恶性肿瘤的风险［6-8］。由于不同性别人群在生活方式、生理结构及代谢水平存在差异，可能会导致男性与女性群体具有不同的危险因素并导致不同的NAFLD患病现况。因此，早期发现不同性别人群NAFLD的危险因素并及时干预，对个体化预防NAFLD及慢病管理具有重要意义。

复旦大学附属金山医院是上海地区的三级综合性医院，体检者多，涉及范围广，一定程度上能反映该地区居民的健康状况。本研究拟纳入体检者分析不同性别人群NAFLD的流行病学特征、患病率及影响因素等，以期为NAFLD的防治提供参考。

1　材料与方法

1.1　研究对象　回顾性选取2020年8月—2021年8月在复旦大学附属金山医院健康体检中心的体检者为研究对象。纳入标准：NAFLD患者需符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》［2］的诊断标准：（1）存在肝脏病理学和影像学改变；（2）近1年内男性饮酒<210 g/周，女性饮酒<140 g/周；（3）未应用胺碘酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮质激素等药物；（4）排除基因3型丙型肝炎病毒感染、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、全胃肠外营养等可以导致FLD的特定疾病。排除标准：妊娠期、资料信息不全者。本研究已通过复旦大学附属金山医院伦理委员会批准（JIEC2022-S05），已获得知情同意豁免许可。

1.2　研究方法　收集体检者的一般资料（姓名、性别、年龄、联系方式、体检号、体检日期）、体格检查资料（身高、体质量、BMI、腰围、血压、心率、心电图结果）、实验室检查指标（肝功能、肾功能、血脂及血糖）、合并基础疾病情况（是否合并高血压、糖尿病、冠心病）、影像学检查（腹部超声）。

1.2.1　体格检查　由有资质的体检内科医生统一进行，使用人体测量仪测量身高、体质量，计算BMI，并测量腰围。腰围测量方法：体检者身体直立，两臂自然下垂，避免收腹，保持平稳呼吸，测量皮尺放在髋骨、肋骨下最窄的部分，测量数据精确至0.1 cm。根据《基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021年版）》［9］建议，通常男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm为肥胖；BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。使用矫正后电子血压计测量静息状态下血压、心率。

1.2.2　实验室检查　所有体检者需空腹至少8 h，采晨起空腹静脉血6 mL送检，由全自动生化分析仪检验分析，检验项目包括以下内容，（1）肝功能指标：丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶；（2）肾功能指标：尿素、肌酐、尿酸；血脂指标：总胆固醇、三酰甘油；血糖指标：空腹血糖。

1.2.3　影像学检查　采用腹部超声检查体检者肝脏情况，参考《肝病超声诊断指南》［10］，根据肝脏前场回声增强、远场回声衰减及肝内管道结构显示不清楚等特征对FLD患者进行诊断。诊断结果由固定超声科医生出具检查报告，彩色超声诊断系统（PHILIPS Affiniti 30，上海）操作步骤包括以下内容，（1）选择仪器、探头：根据诊室光线适度调节；（2）扫查方法：协助患者摆好检查体位，进行多角度、多切面、有顺序的扫查；（3）报告书出具：肝脏声像图描述（大小、形态、实质回声、占位特征及肝内血管胆管等），病灶声像图描述及超声声像图结论等。

1.3　分组　将体检者按年龄分为14~<20岁组、20~<30岁组、30~<40岁组、40~<50岁组、50~<60岁组、60~<70岁组、70~<80岁组、80~<90岁组、90~99岁组，以分析不同性别NAFLD患者在不同年龄组患病率的差异；根据NAFLD诊断标准，将体检者分为NAFLD组（n=10 524）和对照组（n=18 747）。

1.4　统计学分析　使用SPSS 21.0对数据进行统计分析。非正态分布计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；采用多因素Logistic回归分析探讨不同性别人群罹患NAFLD的影响因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线评估相关指标对不同性别人群罹患NAFLD的预测价值，并计算ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度、最佳截断值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　NAFLD患病情况　2020年8月—2021年8月于复旦大学附属金山医院健康体检中心登记体检人数54 262名，其中放弃体检人数1 376名，资料不全23 601名，29 285名体检者纳入研究，对体检者进一步筛查发现FLD患者中合并乙型肝炎3例，每周饮酒超过210 g者10例，乳腺癌术后口服他莫昔芬患者1例，根据NAFLD诊断标准需排除，最终实际纳入29 271名体检者。

结果显示，NAFLD患者10 524例，总患病率为35.95%。体检者中男性18 322例，男性NAFLD患者7 854例，患病率为42.87%；女性10 949例，女性NAFLD患者2 670例，患病率为24.39%，不同性别的NAFLD患者患病率比较，差异有统计学意义（χ2=1 016.505，P<0.001）。以腰围为肥胖判断标准，NAFLD组患者肥胖率为63.42%（6 674/10 524），对照组肥胖率为21.41%（4 013/18 747）；以BMI为肥胖判断标准，NAFLD组肥胖率为23.94%（2 519/10 524），对照组肥胖率为3.43%（643/18 747）。

2.2　不同性别NAFLD患者各年龄分组患病率比较情况　男性NAFLD患者在20~<30岁组、30~<40岁组、40~<50岁组、50~<60岁组的患病率高于女性，70~<80岁组和80~<90岁组的患病率低于女性，差异有统计学意义（P<0.05）；不同性别NAFLD患者在14~<20岁组、60~<70岁组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3　体检者罹患NAFLD的影响因素分析　单因素分析结果显示，NAFLD组患者的性别、年龄、腰围、BMI、收缩压、舒张压、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、尿素、肌酐、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、空腹血糖水平和心电图结果、高血压、糖尿病、冠心病比例与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的心率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

以体检者是否罹患NAFLD为因变量（赋值：是=1，否=0），以单因素分析中有统计学意义的变量〔年龄（赋值：实测值）、性别（赋值：男=1，女=2）、腰围（赋值：实测值）、BMI（赋值：实测值）、收缩压（赋值：实测值）、舒张压（赋值：实测值）、心电图结果（赋值：异常=1，正常=0）、丙氨酸氨基转移酶（赋值：实测值）、天冬氨酸氨基转移酶（赋值：实测值）、尿素（赋值：实测值）、肌酐（赋值：实测值）、尿酸（赋值：实测值）、三酰甘油（赋值：实测值）、总胆固醇（赋值：实测值）、空腹血糖（赋值：实测值）、高血压（赋值：有=1，无=0）、糖尿病（赋值：有=1，无=0）、冠心病（赋值：有=1，无=0）〕为自变量，纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、性别、丙氨酸氨基转移酶、肌酐、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、空腹血糖、腰围、BMI、收缩压、心电图结果是体检者罹患NAFLD的影响因素（P<0.05），见表3。

2.4　不同性别体检者罹患NAFLD的影响因素分析

2.4.1　男性体检者罹患NAFLD的影响因素分析　单因素分析结果显示，男性NAFLD组患者的年龄、腰围、BMI、心率、收缩压、舒张压、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酐、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、空腹血糖水平、心电图结果和高血压、糖尿病比例与男性对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的尿素水平和冠心病比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

以男性体检者是否罹患NAFLD为因变量（赋值：是=1，否=0），以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量（赋值同上），纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、丙氨酸氨基转移酶、尿酸、肌酐、三酰甘油、胆固醇、空腹血糖、腰围、BMI、收缩压及心电图结果是男性体检者罹患NAFLD的影响因素（P<0.05），见表5。

2.4.2　女性体检者罹患NAFLD的影响因素分析　单因素分析结果显示，女性NAFLD组患者的年龄、腰围、BMI、心率、收缩压、舒张压、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、尿素、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、空腹血糖水平、心电图结果和高血压、糖尿病比例与女性对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的肌酐水平和冠心病比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

以女性体检者是否罹患NAFLD为因变量（赋值：是=1，否=0），以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量（赋值同上），纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、丙氨酸氨基转移酶、肌酐、尿酸、三酰甘油、空腹血糖、腰围、BMI和心电图结果是女性体检者罹患NAFLD的影响因素（P<0.05），见表7。

2.5　各指标预测体检者NAFLD患病风险分析　由上述可知，不同性别人群的腰围、BMI、年龄、丙氨酸氨基转移酶、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、空腹血糖及心电图结果均是体检者罹患NAFLD的影响因素，ROC曲线分析，各指标预测NAFLD患病风险的AUC见表8。其中腰围在体检者中预测NAFLD患病风险的灵敏度为0.730，特异度为0.736，最佳截断值为83.5 cm；BMI在体检者中预测NAFLD患病风险的灵敏度为0.805，特异度为0.682，最佳截断值为23.9 kg/m2；腰围与BMI联合时AUC为0.829，灵敏度为0.877，特异度为0.600，最佳截断值为0.245（图1），联合预测的公式为logit（P）=-1.800+0.012×腰围+0.049×BMI。

进一步对性别分组的分析结果显示，男性患者中，腰围、BMI、年龄、丙氨酸氨基转移酶、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、空腹血糖、心电图结果的AUC见表9。其中腰围预测男性体检者NAFLD患病风险的灵敏度为0.778，特异度为0.613，最佳截断值为85.5 cm；BMI预测男性体检者NAFLD患病风险的灵敏度为0.720，特异度为0.711，最佳截断值为24.6 kg/m2；腰围与BMI联合时AUC为0.789，灵敏度为0.744，特异度为0.692，最佳截断值为0.394（图2），联合预测的公式为logit（P）=-1.795+0.010×腰围+0.057×BMI。

女性患者中，腰围、BMI、年龄、丙氨酸氨基转移酶、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、空腹血糖、心电图结果的AUC见表10。其中腰围预测女性体检者NAFLD患病风险的灵敏度为0.815，特异度为0.754，最佳截断值为78.5 cm；BMI预测女性体检者NAFLD患病风险的灵敏度为0.797，特异度为0.759，最佳截断值为23.6 kg/m2；腰围与BMI联合时AUC为0.872，灵敏度为0.853，特异度为0.734，最佳截断值为0.202（图3），联合预测的公式为logit（P）=-1.813+0.016×腰围+0.035×BMI。

3　讨论

NAFLD常因缺乏明显不适而被忽视，导致人们对NAFLD的认识尚不足［11-12］。研究显示NAFLD男性患病率高于女性，被认为与女性雌激素的保护作用有关［13］，本研究中男性NAFLD患病率为42.87%，女性NAFLD患病率为24.39%，与上述研究一致。本研究数据显示，NAFLD患病率为35.95%，女性在总体及在部分年龄中患病率低于男性，但在70~<90岁年龄组患病率高于男性，提示不同性别人群预防NAFLD需关注不同年龄阶段，女性人群则需要重点关注70~<90岁的NAFLD患病情况。

由于NAFLD受年龄、性别、激素水平、种族、生活习惯、遗传易感性、胃肠道微生物及代谢状况等多种因素影响，有学者呼吁应考虑以代谢性脂肪肝（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）的命名方法取代NAFLD［14-15］，且NAFLD患者心血管疾病、肾脏疾病死亡风险明显升高［16-19］，系统综述显示血尿酸每增加1 mg/dL，NAFLD发生风险约增加1.03倍［20］。本研究结果显示，年龄、性别、丙氨酸氨基转移酶、肌酐、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、空腹血糖、腰围、BMI、收缩压、舒张压、心电图结果是体检者罹患NAFLD的影响因素，这与文献报道基本一致［21］。此外，尽管本研究结果指出NAFLD组与对照组的肌酐水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），但校正混杂因素并纳入多因素Logistic回归分析模型后发现，肌酐OR值为0.989（OR<1），与尿酸不同，尚不能证明肌酐升高是NAFLD患病的危险因素，但其是否具有保护因素还需进一步验证。合并基础疾病方面，NAFLD人群中合并高血压患者2 299例、糖尿病患者154例、冠心病患者7例，但仅患有高血压是体检者罹患NAFLD的影响因素，可能由于体检工作量大，体检医生可能对患者既往史问诊时存在遗漏的情况，故入组糖尿病、冠心病患者较少。

本研究进一步探讨了不同性别体检者罹患NAFLD的影响因素。结果显示不论男性还是女性，年龄、丙氨酸氨基转移酶、尿酸、三酰甘油、空腹血糖、心电图结果、腰围及BMI均是罹患NAFLD的影响因素，收缩压升高是男性罹患NAFLD的危险因素（P=0.047）；女性体检者NAFLD组和对照组的单因素分析中，收缩压的组间差异有统计学意义（P<0.001），但纳入多因素Logistic回归分析后组间差异无统计学意义（P>0.05），推测这可能与女性雌激素对血管的保护作用有关。尽管男性、女性体检者NAFLD组和对照组的肌酐水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），但本研究的多因素Logistic回归分析未显示其是罹患NAFLD的影响因素。OKAMURA等［22］的研究发现患者血清肌酐水平对NAFLD并没有显著影响，而肌酐与体质量之比越低，罹患NAFLD风险越低，我国学者的研究也证明了这一观点［23］。值得注意的是，总胆固醇水平升高在女性体检者中对NAFLD患病风险的增加作用消失，这可能与不同性别的个体差异有关，未来需大量试验进一步验证。最后，本研究将所有有统计学意义的指标纳入ROC曲线分析，结果显示在对性别分组后，腰围、BMI对不同性别人群仍具有较好的预测价值，可见腰围、BMI对预测NAFLD患病风险具有一定价值，且操作简单、推广方便，对NAFLD筛查具有参考价值。

尽管NAFLD患病率较高，但大多数患者病情较轻［24］，早期发现、及时干预对阻止病情进展至关重要。通过回顾性的数据分析结果，本研究团队意识到NAFLD的患病率不容忽视，体检是筛查的主要形式之一，不同性别及年龄具有不同的患病现况，推测其可能与不同性别人群的生活方式、激素波动水平的差异等有关，医务人员也需引起重视，对不同性别人群加强个体化健康宣教，提高人们对NAFLD的认识，改变饮食结构和生活方式，从而降低NAFLD发病率。

本研究有一定创新性，以三级医院体检中心人群的临床资料分析不同性别NAFLD的患病现况及影响因素，对NAFLD的临床管理有较好的参考意义。但本研究仍存在一定局限性，一方面，本研究为单中心回顾性研究，由于体检者体检项目不同，排除资料不全者较多，且由于条件限制或其他原因，部分资料信息如既往病史（高血压、糖尿病、冠心病、乙肝病史等）、个人史（饮酒史）等存在遗漏、缺失，这可能对研究结果产生偏倚；另一方面，本研究NAFLD的影像学检查为腹部超声，报告结果可能存在影响，未来还需大样本、多中心、前瞻性、使用更精确影像学检查进一步探讨不同性别人群罹患NAFLD的影响因素。

综上，男性的NAFLD患病率整体高于女性，但70~<80岁老年女性的NAFLD患病率高于男性，不同性别人群在防治NAFLD上需结合年龄因素。年龄、性别、丙氨酸氨基转移酶、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、空腹血糖、心电图结果、腰围及BMI等均是罹患NAFLD的影响因素。不论是男性还是女性，腰围、BMI及腰围联合BMI均具有较高的预测NAFLD患病风险价值，可应用于NAFLD筛查。

本文无利益冲突。

参考文献略

【引用本文】　王丽娜，高鹏飞，曹帆，等. 不同性别人群非酒精性脂肪性肝病患病现况及影响因素分析［J］. 中国全科医学，2023，26（33）：4143-4151. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0107.