上呼吸道出血的气道管理

图片来源 | 网络图片

『上呼吸道出血』是一种临床急症，会引起呼吸困难、低氧血症等症状，气道内血液会影响面罩通气，妨碍声门的暴露，给气道管理带来一定的挑战。

目前对于上呼吸道出血的『气道管理』上缺乏公认的流程与指南。本文总结了其常见原因、挑战及相关注意事项以供参考。

一

上呼吸道出血的常见原因

上呼吸道出血的原因主要包括特发性出血、恶性肿瘤或血管畸形引起的出血、术后出血、创伤性出血、凝血系统异常、医源性出血（表1）。

特别是在耳鼻喉-头颈外科相关手术中发生率高，『鼻出血』是最为常见的情况。扁桃体切除术后出血是扁桃体切除术常见的并发症，『原发性出血』在术后24h内发生，『继发性出血』通常发生在术后7-10天扁桃体表面手术焦痂脱落的时候。

临床医师需详细了解现病史、既往史、家族遗传病史、用药史，既往是否有类似的出血等情况。

二

上呼吸出血气道管理的挑战

上呼吸道出血严重程度主要取决于出血部位、出血量以及患者的耐受能力，麻醉医师需充分了解患者的出血情况，预估可能存在的危险，才能进一步制定处理方案，保证患者安全。

01去氮给氧效率降低

呼吸道血液聚集会阻塞气道，降低给氧效率。同时呼吸道正压给氧时会使上呼吸道的血液流向远端支气管，增加气道管理的风险。

02气管插管工具使用受限

由于血液影响视线、解剖结构不宜识别，插管的成功率降低。

03反流误吸风险增加

麻醉诱导时，患者意识丧失、肌肉松弛，气道保护性反射抑制，增加了血液误吸的风险。当大量血液被吸入气道时，血凝块可导致气道阻塞、肺不张、低氧血症，甚至死亡。

另外，上呼吸道出血发生突然，患者可能存在饱胃，若对患者进行面罩加压通气，将进一步增加反流误吸的风险。

04建立紧急有创气道需求增加

严重的上呼吸道出血往往情况紧急，患者病情危重，生命体征不稳定，氧储备能力差，这些情况都增加了气道管理的难度。

在通气困难且气管插管无法建立的情况下，需要立即建立紧急的有创气道来保证患者的生命安全，如环甲膜穿刺、环甲膜切开或气管切开。

三

气道管理的流程

上呼吸道出血的『气道管理目标』主要包括：保证患者的通气和氧合；防止血液误吸；为手术处理气道出血提供空间三个方面。上呼吸道出血的处理流程总结见图1

01初步止血

在条件允许时先控制出血将减少后续处理的风险。有活动性出血的患者，尽量让其保持直立前倾位，以减少吞咽和血液误吸。

鼻咽部或口咽部的出血可用棉球压迫止血，鼻出血可直接压迫鼻骨下方的软组织部分。填塞止血是较快速的止血方法，但清醒患者可能无法耐受。

局部使用一些血管收缩药或止血药可增加止血的效果，如肾上腺素或氨甲环酸。

02呼吸和循环的评估

对于上呼吸道出血严重的患者，需评估呼吸和循环的安全性，早期血压测量以及积极开放外周静脉进行容量替代治疗。

03气道评估

气道管理前应对患者进行气道评估，包括张口度、甲颏距离、头颈活动度、Mallampati分级等综合评估气道的整体情况。即使术前气道评估未提示插管困难，也应警惕未预料的困难气道。

04确定环甲膜位置

即使未提示困难气道但仍可能发生插管和通气困难，因此在全麻诱导前必须要做好气道抢救的准备，提前标记环甲膜的位置。

对于体型较瘦的患者，一般通过视诊和触诊确定环甲膜的位置。对于肥胖和颈部有病变的患者，可使用气道超声快速定位环甲膜。

05预给氧

在条件允许的情况下，在插管前和插管过程中采用鼻导管给氧是有益的。也可适当辅以面罩给氧，但活动性出血的患者可能无法耐受面罩给氧。应避免高流量鼻导管吸氧和面罩正压通气。

06快速顺序诱导

如果上呼吸道出血经初步处理已控制，且气道评估预计直接或可视喉镜插管不困难，建议选择快速顺序诱导。

诱导前需准备普通喉镜与视频喉镜，以便相互补救。为了能最大程度暴露视野，喉镜插管的同时要进行血液的吸引，目前认为可视喉镜引导下的血液吸引更有利于完成气管插管。

07清醒插管

对于预计气管插管困难或颈前气道建立困难的患者，则选择清醒插管。同时辅以小剂量镇静有助于减轻患者的焦虑，提高舒适度。

充分的表面麻醉是清醒插管成功与否的『关键』。一般选择利多卡因依次进行口腔、咽部、声门上及气管内表面麻醉，但是气道内出血会对局麻药起稀释作用，降低表面麻醉效果，可选择双侧舌咽神经和喉上神经阻滞作为替代。

虽然表面麻醉能减轻清醒插管气道内反射，但会增加血液误吸的风险。

08拔管

上呼吸道出血患者拔管后可能发生再出血，最好在患者完全清醒后再拔管。如果手术成功处理出血部位且未出现气道肿胀，可考虑手术室内拔管。

如果未明确出血的来源或手术尚未完全解决出血问题，则需要保留气管插管入ICU观察，直到患者完全清醒、基本生命体征稳定且无继续出血的征象再考虑拔管。

四上呼吸道出血的特殊处理方法

01盲探气管插管

在上呼吸道解剖结构暴露不清时，清醒盲探气管插管可作为一种选择，经鼻盲探气管插管成功率较高，但对麻醉医师的操作经验要求较高，且不适于鼻腔出血、凝血功能障碍或合并鼻烟肿瘤的患者。

02喉罩辅助气管插管

上呼吸道出血时，喉罩的使用不仅可以维持通气，而且在一定程度上可避免血液污染下呼吸道。

由于喉罩不能为寻找出血位置及外科止血提供足够的操作空间，因此只能作为维持通气的暂时性替代方案。

03光棒引导下气管插管

光棒引导下气管插管无需暴露声门，适用于上呼吸道出血的患者。与盲探气管插管比较，其具有较高的成功率、较低的血流动力学反应和较少的术后并发症。

04超声引导下气管插管

气道超声可用于判断气管导管位置，也有报道通过实时超声引导下气管插管。

当气管导管进入声门时，可通过“子弹征”或“雪花征”引导插管。若气管导管误入食管，除了气管的强回声亮线外，在气管旁可见另一条强回声亮线，称为“双轨征”。

05环甲膜切开术或气管切开术

当出现气管插管和通气均困难或失败时，需紧急建立颈前有创气道。环甲膜切开术操作简便，对设备要求低，更多用于紧急气道。

五

小结

上呼吸道出血容易造成紧急气道，其气道管理具有一定的挑战。目前尚不能明确哪种方法更有利于上呼吸道出血的气道管理。

在面对具体病例时临床医师需要根据患者的病情、临床环境、气道和其他器官的损伤，以及可用的人员、设备以及自身经验选择合适的方法。

参考文献：陈玉叶,姚文龙. 上呼吸道出血气道管理的研究进展[J]. 临床麻醉学杂志,2023,39(5):532-536.