不走弯路的腹腔镜下远端胃癌根治术

很久没法帖子，摘抄笔记来提醒自己是个普外科医生，学习前辈留下来的经验：

所以今天谈一下腹腔镜下远端胃癌根治术的若干流程优化：

一、入路。

这一点没有什么特殊的，还是要沿着大网膜左侧1/3入路。以看到胃后壁为标志。

二、胃短和网膜左血管。

原则上要离断网膜左血管和一支胃短血管，如果胖一些的病人最好取头高左侧高的体位，不想反复变换体位可以先处理网膜右、肝门及胃左区，最后再处理脾下极。

当然瘦一些的病人方便的话可以直接处理。

顺手再裸化10cm左右的脾下极胃大弯以利于后续胃的离断和胃肠吻合。

三、网膜右区域没什么好说的。

依旧是三明治法：

这里再强调两点拿得起和放得下。

一是结肠壁没有完全显露时一定要小心结肠壁，将大网膜从结肠壁上拿下来——所谓拿得起。二是结肠壁完全显露后一定要小心结肠系膜，将结肠系膜从胃体和胃系膜（网膜右系膜）上放下来——所谓放得下。

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四、肝门区同样是三明治法。

如果肝门区不是太好处理，建议先离断十二指肠，原则上只要十二指肠上缘开窗以后就可以离断十二指肠了。

如果病人较胖且胰腺上缘有明显肿大淋巴结，那么肝门区的三明治最后一步要放在胃左区处理完毕后再行游离。

五、胃左区一般渗出不多可以不用特殊处理。

如果渗出多建议使用吸引器低流量持续吸引。

六、小弯侧裸化。

瘦的病人好说，分分钟裸化完毕。

胖一些的病人是分层的——大小弯侧都会分层。

建议后壁适当处理后再处理前壁，然后整体向贲门推进。

也可以直接贯通后再推进——要看具体情况。

七、腔镜下吻合。

胃肠也好，肠肠也好，建议对齐后再吻合，这样共同开口最小，最好关闭。否则无谓的扩大了共同开后，无谓增加缝合难度，增加手术时间。共同开口把握好了，5-6针就能关闭。

使用20cm倒刺线，分分钟关闭共同开口。

因为要取标本，往往肠肠的侧侧吻合可以在取标本的开口下手工吻合，或者直线切割吻合器吻合后再手工缝合关闭共同开口。

八、十二指肠残端。

我们手术团队沿用了开放手术的“T”型包埋技术。只是改用倒刺线或者可以收线，也很方便，也很顺手。

九、吻合口加固。

原则上只要共同开口缝合满意，其它直线切割吻合器的吻合线只要不出血可以不用特殊加固（十二指肠残端除外）。

十、吻合。

我们习惯于用直线切割吻合器吻合。一般用60mm钉，十二指肠和小肠在无水肿情况下首选白钉。胃壁选用绿钉。我们的感觉是直线切割吻合胃肠近半年未有发生“胃瘫”。而以前使用圆形吻合器行胃肠吻合，很容易胃瘫！