Smith的讲座:Selected Cases of Occlusion MI (OMI)

Sunday, August 6, 2023

Lecture by Smith: Selected Cases of Occlusion MI (OMI), or not, on the ECG

Smith的讲座:在心电图上选择闭塞MI (OMI)案例，或不

这可能是我最好的演讲了。我把它给了Kaiser团队。

你也可以在上面横幅上的“讲座和播客”链接上访问它。

https://drive.google.com/file/d/1SSe2AmEyfkrQhRJt1FGmVxvnt3g3c4BN/view?usp=drive_link

经过多年研究心电图在急性心肌梗死中

●诊断心电图上细微的OMI

●鉴别闭塞与模仿

对比

•与中风症状相符的患者

•症状与OMI相符的患者

TIMACS (Timing of Intervention in ACS)， Mehta等，New England Journal 2009

●非STEMI随机分为早期或常规PCI组

●结果:死亡/心肌梗死/卒中无差异

●排除持续胸痛患者**

●“早期”干预并不早，中位数为16小时vs.52小时

*参考文献:与DR.Mehta的个人沟通:“我怀疑研究者是否会在这项非STE - ACS试验中招募持续胸痛的患者。”

NonSTEMI, 非常早期vs. 延迟的PCI

●ABOARD* trial (n=360), Montalescot, JAMA 302:947; 2009

○1 vs. 20 hours, no diff.,大多数 LMWH, 无复杂心电图分析，

○排除难治性症状

●TIMACS,* Mehta, NEJM 360:2165; 2009, 3000 patients

○除住院GRACE评分 score > 140 患者(早期更好)外，无差异

○早期并不早 (16 vs. 50 hours)

○排除难治性缺血(个人交流; Mehta)

●ISAR-COOL,* JAMA 290:1593, 2003; n = 410

○早期更好 (但 2.4 hours vs. 86 hours); 包括tirofiban 和 clopidogrel 600

○死亡或大 MI: 11.6% vs. 5.9%;

○PCI前: 3 死亡和10大 MI vs. O死亡 和1 小 MI;

PCI后:两组 11 MI

●LIPSIA-NSTEMI, Thiele, Eur Ht. Journal 2011, n = 400

○1.1 vs 18.6 hours. 死亡或 MI: 21% (延迟) vs. 16% (立即), p = 0.17, 低效

排除难治性缺血

●ELISA PCI, van't Hof, Eur Ht J 24:1401; 2003. N= 220. 延迟总是给予tirofiban。 LMWH.

6 vs. 50 hours. 血管通畅: 66% (晚期) vs. 82% (p = 0.05)

●Sisca trial: Reuter P.Int J Cardiol 182:414; 2015 没有排除持续症状

早期有创要好得多。中位数 2.8 hrs (1.4-4.7)

●Verdict trial (2018): 早期 4.7 hrs中位数. 排除了持续的症状

●Optima: within 24 hours vs. 24-72 hours. 早期更好。多项研究表明，24小时比72小时更好。

●Meta-分析. Katritsis Eur Ht. J 32:32; 2011 (排除 LIPSIA-NSTEMI)

○在非紧急病例中，早期PCI可减少复发性缺血并缩短住院时间

随机对照试验:非STEMI、早期PCI与次日PCI

Aboard, timacs, isar-cool, lipsiÁ-nstemi, elisa pci, sisca, verdict, nonstemi

●纳入患者的随机对照试验:无胸痛和/或

●——“早”定义为演讲后5-16小时

●无显著差异

●所有纳入患者的随机对照试验

●——活动性胸痛和

●-早期干预定义为< 2小时

●阳性(早期干预→更好的结果)

急性非STEMI罪犯冠脉完全闭塞:系统综述和荟萃分析

40,000 NonSTEMI

●25% 有梗塞相关动脉闭塞 (Non-STEMI OMI)

○没有明显的侧支循环

●没有进行紧急再灌注

●次日血管造影发现闭塞

40,000 NonSTEMI

●非STEMI型OMI患者(vs.非STEMI型非OMI)

●更健康更年轻(58岁vs. 73岁)

●死亡率翻倍

ST段抬高型心肌梗死当前定量心电图标准的前瞻性验证

闭塞的敏感性(OMI)

各组真阳性率为% OMI(136)

计算机应用STEMI标准诊断第1次心电图

21%

计算机连续心电图 30%

盲法心脏病专家盲法读心电图 49%

接受OMI NOMI - 2021

●16篇文章，其中11篇是Smith和他的合作者写的

●现在在急诊医学中非常普遍

●在心脏病学期刊上发表了12篇文章

(9篇由Smith和合作者)

●心脏病学期刊(12篇文章使用术语OMI)

○当前心脏病学报告

○美国心脏协会杂志2

○国际心脏病学杂志x 4

○循环

○心电学杂志

○Anatolian心脏病学杂志

○土耳其心脏病学杂志

○复苏

●2022年——太多了，数不清了

美国心脏病学会2022年胸痛指南现在承认了OMI

Writing Committee, Kontos MC, de Lemos JA, et al.

2022 ACC专家共识决策路径对急诊科急性胸痛的评价与处理:美国心脏病学会解决方案组监督委员会的报告。

J Am Coll Cardiol 2022;80(20):1925–60.

Available from:

https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2022.08.750

Section 5.2.2, page 1932

“仅在标准12导联心电图上应用STEMI心电图标准将会错过少数急性冠状动脉闭塞患者。²¹

因此，应仔细检查心电图，寻找可能代表血管闭塞初始心电图征象的细微变化

如超急性T波或ST段抬高<1mm。”

21. Meyers HP, Smith SW. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction

(STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. J EmergMed 2020; Volume 60, Issue 3, March 2021, Pages 273-284

比较急性STE心肌梗死(STEMI) vs. NSTEMI，闭塞性心肌梗死(OMI) vs. NOMI

STEMI （-） OMI 类似于 STEMI （+） OMI

肌钙蛋白峰值与心肌梗死的分类

相同数量的壁运动异常段

OMI心电图结果与STEMI标准对于诊断急性冠脉闭塞心肌梗死的准确性

专家(Smith)与STEMI标准对OMI的心电图诊断

灵敏度86% vs 41%

特异性相等

准确率89% vs. 77%

心电图识别OMI预测死亡率DIFOCCULT研究 (2020)，Aslanger等(与Smith合作)

28%的NSTEMI经专家心电图解释重新归类为OMI

急诊医学中的心电图

•诊断闭塞性心肌梗死与其他，特别是心律

主要学习点

●只有大约一半的OMI是STEMI，几乎1/2的OMI被遗漏

●STEMI (-) OMI的心电图诊断往往极其困难

●在一定程度上可以通过努力学习

●练习和重复!

●即将到来的:人工智能，神经网络

2篇关于急性OMI心电图的最佳论文

急诊12导联心电图诊断急性心肌梗死的新认识

识别心电图上细微的闭塞性心肌梗死并将其与模拟型区分开来:离导管室十步

单一最佳一站式资源:

OMI袖珍指南

范例

●影响我们的认知框架

●“STEMI”这个名字会导致认知偏见

●重新构造是必要的

“STEMI”

•让你觉得ST段是最重要的

什么才是真正重要的?

●无侧支循环的急性冠状动脉闭塞

●心肌有发生不可逆梗塞的危险

●如果及早发现:

●心肌在再灌注后仍能存活和恢复

ST段抬高:假定为急性冠状动脉闭塞的替代品

●传统智慧/教条

●数据从何而来?

FTT荟萃分析，柳叶刀，1994

9项研究 58000pts。

1980年代的安慰剂对照的溶栓试验

●“疑似MI”

●4/9需要“ST段抬高”——定义非常不明确

●5/9试验:不需要心电图结果

●没有试验规定测量ST的方法

●38%的患者胸部不适超过6小时

●主要是链激酶(7/9)

●结果?

●ST段抬高，死亡率降低;ST段降低，死亡率升高

●如左束支阻滞，死亡率较低

FTT 分析结论:

ST段抬高是决定再灌注治疗的最佳方法

只有当以下才正确:

●您的心电图解读不准确

●你正在用链激酶治疗

●你的治疗延误了

我们需要考虑

●ST段抬高不明显

●ST段下移:其位置、导联数量及快速治疗

●超急性 T-波

●ST-T形态

●整个QRS包括:

○QRS终末变形

○相关Q波

●比例:ST-T与QRS振幅的比值

●LBBB和起搏节律-哪一个是闭塞的?哪些不是?

●伪STEMI模式(模拟)

STEMI

一种由测试来定义的病理??(心电图ST段抬高)

STEMI- non - STEMI范式:无假阴性悖论

●心电图符合ST段抬高标准

●血管造影显示急性冠状动脉闭塞→真阳性

●血管造影无闭塞证据→假阳性

●心电图不符合ST段抬高标准

●并且没有证据表明闭塞→真阴性

●没有STE，有急性冠状动脉闭塞

●不是STEMI，因为没有ST段抬高——没有假阴性!

●无假阴性:该检测为定义(ST抬高)

OMI/NOMI:动脉的状态(是否闭塞)是定义

这些文件里有些小窍门

●比例

●超急性T波

●LAD vs.正常变异公式

●QRS终末变形

●负正双向 T波

●V1-V4相对于V5、V6的ST段下移(后壁OMI)

●动态ST-T

●aVL导联STD(下壁OMI)

●修改Sgarbossa标准的LBBB和起搏节律

记住一个ECG原理

●比例

●T波和ST段抬高只是相对于QRS的大或小

人工智能驱动的心电图模型检测闭塞性心肌梗死的国际评价

缺血性ST段下移最大在V1-V4 (vs V5-V6)对心肌闭塞梗死具有特异性(与非闭塞性缺血相比)

Steve Smith 

at 8:31 AM