原发性肾病？还是继发性肾病？

简要病史：患者4月前无明显诱因出现双下肢水肿，伴泡沫尿，无肉眼血尿，无皮疹、光过敏，无骨痛、关节痛，无反复口腔溃疡，无口干、眼干，外院查尿蛋白3+，考虑“慢性肾炎”，间断服用保肾药物，ACR774.58mg/mmol。既往史：高血压病史4年，血压最高达180/100mmHg，2型糖尿病病史4年余，冠心病4年余。

体格检查： T36.3℃、P78次/分、R18 次/分、BP163/84mmHg，神志清，胸腹壁凹陷性水肿，双下肢中重度凹陷性水肿。

辅助检查：

2023.7.8双下肢静脉彩超：双侧股总静脉、股浅静脉、腘静脉、小腿肌间静脉未见明显异常 双侧腘窝区囊性团块 双侧小腿淋巴水肿；

2023.7.8ACR:774.58mg/mmol（0-2.5）

2023.7.9血常规：未见异常

2023.7.9甲状腺功能

TSH略高：亚临床甲减

心肌损害标志物正常

2023.7.9HbA1C：6.5%

2023.7.9脑利钠肽1115.69pg/ml（0-320.9）

血白蛋白：21.01g/L，血肌酐126umol/L，血钙1.79mmol/L

大量腹水时可以存在CA125、199升高

尿蛋白定量证实存在大量蛋白尿

尿常规：血尿、蛋白尿、病理管型共存

血浆D二聚体升高提示存在高凝状态

眼科会诊证实存在糖尿病视网膜病变

抗核抗体谱：抗核抗体1:100阳性

CT：胸腔积液、肺水肿、腹腔积液

诊疗经过：

①一般治疗：监测尿量、体重、控制液体入量，饮食指导；

②抗凝、利尿、消肿；

③延缓肾脏病进展治疗：非奈利酮、尿毒清；

④对症处理…

讨论：患者既往肾脏病史不明确，病史4个月，大量蛋白尿、低蛋白血症、肾功能不全，存在糖尿病、糖尿病视网膜病变，临床与指南又存在不一致的地方，各位老师，您遇到这种情况会怎么做？

来源：中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）中华糖尿病杂志, 2021,13(08): 762-784.@xiaospring @丁香通讯员 @丁香肾脏泌尿频道