探查见一肚子胆汁！这例特殊的消化道穿孔如何诊治？
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术中探查视频
「 消化道穿孔 」 是常见的普外科急症，典型消化道穿孔表现为 「 突发剧烈腹痛 ×× 小时 」，查体可见腹肌紧张，全腹部压痛、反跳痛、「 板状腹 」。最近笔者接诊了一个特殊的消化道穿孔患者，腹痛三天，腹腔镜探查竟然看到一肚子胆汁！针对此例患者诊治过程中遇到的要点和难点，与各位同道做一个分析探讨。
病例情况
患者男，75 岁，BMI：30，以 「上腹痛 3 天，加重伴呕吐半天。」 为主诉入院，缘于入院前 3 天无明显诱因突发上腹部疼痛不适，无恶心、呕吐，无发热、畏冷等不适，半天前腹痛加重，呈持续性，程度无法忍受，伴恶心、呕吐咖啡样胃内容物，量约 50 mL，无呕血、无头晕、晕厥、反酸、腹痛等不适，就诊我院急诊，急诊查血常规示：白细胞 20.2×10 9 / L，中性粒细胞百分率 87.9%，血红蛋白 155 g/ L，C 反应蛋白 9.6 mg/L。查上腹部 CT 示：1、腹腔内游离气体及少许液体影，局部脂肪间隙模糊：考虑消化道穿孔。2、右侧间位结肠。3、肝左外侧叶低密度灶，建议增强进一步检查除外等密度病变。4、扫及双肺下叶少量渗出伴部分膨胀不全。
既往未曾住院及体检，既往史无特殊。
入院后查体：体温 36.8℃，血压 156/ 100 mmHg，心率 96 次/ min，呼吸 20 次/min；神志清，急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊；腹部未见明显肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音 3 次/分。肛检未触及明显肿块。
转入我科行急诊腹腔镜下探查，腹腔内大量胆汁样腹水，量约 600 mL，先吸净胆汁，充分冲洗腹腔并吸净冲洗液，进一步探查，见右上腹大网膜包裹胆囊及胃窦、十二指肠球部，分离包裹，见胆囊坏疽，遂请肝胆外科会诊，考虑坏疽性胆囊炎，与家属沟通后，建议行胆囊切除，家属同意后，由肝胆外科行腹腔镜下胆囊切除后，我科继续探查腹腔，见十二指肠球部巨大破口，约 3*3 cm 大小，仅剩十二指肠后壁部分相连，粘膜外翻，胃液自破口不断冒出，考虑十二指肠球部溃疡伴穿孔，探查其他部分未见异常，因穿孔灶较大，腔镜条件有限，遂中转开腹，取上腹部正中绕脐切口，长约 18 cm，因考虑术后营养支持及十二指肠球部狭窄等问题，遂自鼻腔置入空肠营养管超过十二指肠降部，确认无误后，固定好营养管，丝线缝合破口粘膜层，共五针，浆肌层加固缝合四针后，周围大网膜包裹破口，并缝合固定四针后，再次冲洗腹腔，术区彻底止血，小网膜囊放置硅胶双腔引流管，穿出腹壁后妥善固定，缝合各切口，结束手术。
术中图片
术后第 7 天口服碘剂行上消化道造影，未见明显造影剂外漏及肠梗阻征象，拔出空肠营养管，术后第 10 天拔除肝下引流管，办理出院。
术后病理
术后造影图片
思考与讨论
该例患者治疗的初衷为腹腔镜下穿孔修补，术中探查和术前预判有差异，术中需要正确的决断保证患者顺利愈合。这个患者腹痛 3 天才来就诊，术前影像检查考虑 「 消化道穿孔 」，腹腔镜探查见一肚子胆汁，这时候很容易让人想到 「 急性坏疽性胆囊炎伴穿孔 」，那么：
- 胆囊穿孔是怎样的？
- 和十二指肠球部巨大穿孔有什么区别？
- 什么原因会导致十二指肠球部巨大穿孔？
- 手术方式又可以有哪些呢？
带着这些问题，笔者查找了相关文献资料。
胆囊穿孔主要是由于急性坏疽性胆囊炎所致，其他原因如外伤、医源性损伤不在本文谈论范围。约 10% 的急性胆囊炎患者可以发生胆囊穿孔，其中以老年男性患者更为多见，若同时合并糖尿病或心血管病者更甚。
胆囊穿孔最常见发生于胆囊底部，颈部次之。导致胆囊穿孔的发病原因主要是由于各种梗阻，使得胆道内压力增高，胆囊壁缺血坏死，从而穿孔。临床上，胆囊穿孔最突出的特征是右上腹疼痛，同时可伴有典型腹膜炎体征，包括腹肌紧张、压痛、反跳痛，患者可出现黄疸、发热，病情严重者可出现休克体征，死亡率高。
胆囊穿孔 CT 会看到腹腔内游离气体吗？应该是有可能的，一个是胆囊穿孔合并腹腔内产气细菌感染，一个是肠道内气体通过胆总管逆行从胆囊穿孔灶进入腹腔。
十二指肠球部穿孔多因十二指肠溃疡引起，故又称十二指肠溃疡急性穿孔，是十二指肠溃疡的严重并发症，可由饮食不当、情绪激动以及过度劳累等因素诱发，具体表现有剧烈腹痛、恶心、呕吐、发热等。十二指肠球部破口大，且破口离十二指肠大乳头（胆总管进入十二指肠）距离近，有可能大量胆汁进入腹腔。
该例患者自诉既往无任何疾病，追问病史，诉此次发病前数月有反复上腹部闷痛，结合饮酒、吸烟个人嗜好，考虑十二指肠溃疡可能性大，但仍不能排除十二指肠下段狭窄、占位引起十二指肠球部内压力高，导致巨大穿孔。
十二指肠球部巨大穿孔，前壁完全离断，粘膜外翻，仅剩后壁 1/3 周相连，此时应考虑修补缝合困难、张力大、十二指肠缝合处后续瘢痕狭窄等一系列问题，也应考虑将此处直接离断，行 roux-en-y 吻合，十二指肠残端直接手工缝合的手术方式，但这种手术方式对患者创伤大、在严重感染的腹腔环境下多个吻合口，术后已出现十二指肠残端瘘、吻合口瘘等术后并发症。
roux-en-y 吻合示意图
目前这里患者行直接穿孔修补，术后回复可，但最好在穿孔修补术后 3 个月左右行胃镜检查，明确十二指肠球部穿孔灶内愈合情况及明确是否存在溃疡、占位性病变。
最后编辑于 2023-07-25 · 浏览 6669
