肝移植手术的麻醉管理短期预后相关问题——系统综述与专家推荐

Ryan Chadha等在《Clin Transplant》2022年10月刊上发表了题为《Optimal anesthetic conduct regarding immediate and short-term outcomes after liver transplantation - Systematic review of the literature and expert panel recommendations》的综述[1]，文章通过阐述5个方面问题的专家推荐，确定术中相应的麻醉管理是否影响肝移植术后的短期预后。

推荐规范

1. 为了获得肝移植术后的最佳短期结果，专家组建议优先使用吸入麻醉而不是全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）（证据级别：非常低；推荐强度：弱）。

2. 麻醉深度监测中，最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC）相比的双谱指数（bispectral index, BIS）（证据级别：非常低；推荐强度：弱）。

3-4. 在通气和氧合方面，专家小组建议采用限制性氧合策略，PaO2为70-120mmHg（10-14 kPa），潮气量为6-8 mL/kg理想体重（ideal body weight, IBW），根据患者术中生理特点给予适当的呼气末正压（positive end expiratory pressure, PEEP），并进行手法肺复张操作。（证据水平：非常低；推荐强度：强）。

5. 专家组建议常规使用止吐预防。（证据水平：低；推荐强度：强）。

1. 麻醉的类型

问题：麻醉的类型（TIVA相比吸入麻醉）会影响肝移植术后的即时和短期结果吗？

推荐规范：推荐使用吸入麻醉，对有颅高压风险或颅内压升高的患者考虑TIVA。

解读：一般而言，吸入药物作为一种麻醉常用全麻药物，其可取之处在于其能够在可测量的水平上提供镇静和遗忘，并且不依赖于肝或肾代谢，这超过了其不良影响。虽然挥发性麻醉相比，少量证据支持接受TIVA的患者苏醒更快，缺血再灌注损伤减少，但还不足以撼动吸入麻醉的临床优势。考虑到急性慢性肝衰竭有颅内压增高的情况[2]，丙泊酚TIVA在这一部分患者是值得考虑的选择。

2. 麻醉深度评估

问题：麻醉深度评估的类型（基于脑电的麻醉深度监测，如双谱指数（BIS）相比最低肺泡有效浓度（MAC））是否影响肝移植后即时和短期结果？

推荐规范：在使用吸入麻醉药物时，使用MAC而不是基于脑电的麻醉深度监测（如BIS）来监测肝移植期间的麻醉深度。

解读：总的来说，相对于MAC的使用，使用基于脑电的麻醉深度监测将带来成本的增加。有一些数据支持使用基于脑电图的意识监测来减少麻醉药物用量、改善血流动力学及提高生存率，并已被证明在肝硬化患者中具有类似的参考价值[3]。肝硬化患者肝功能障碍的严重程度对七氟烷的MAC没有影响，但肝硬化患者七氟烷的MAC显著低于健康肝脏患者[4]。这也是我们在临床麻醉中的共识。

3. 氧合管理

问题：自由和限制性氧合管理是否影响肝移植后的即时和短期结果？

推荐规范：限制性氧策略滴定至PaO₂ 70-110 mmHg（10-14kPa）。

解读：在回顾的文献中，有大量数据支持低氧浓度的使用，也有数据显示在其他手术人群中大量使用氧气的危害。不过，我们对限制性O₂浓度的O₂浓度没有很好地定义。自由O₂浓度则有定义为FiO₂为80-100%。高氧对于减少术后感染风险的证据是不足的，但是对于肺不张发生的影响则更为确定[5]。

4. 通气策略

问题：术中通气策略（呼气末正压（PEEP）、潮气量、手法肺复张操作）是否影响肝移植术后即时和短期预后？

推荐规范：潮气量6-8mL/kg IBW，PEEP根据患者生理情况滴定，并实施手法肺复张。

解读：文中总结的低潮气量定义为6-8mL/kg IBW，呼气末正压（PEEP）的使用和肺复张手法等保护性肺通气策略，都会使得机械通气相关不良后果最小化。最佳PEEP尚无固定值，且因患者因素而异。不同文献对肺复张手法的定义也不尽相同[6]，毕竟肝移植后早期拔管与肝移植后短期预后改善相关，被建议在大多数患者中进行（QOE；中至低|推荐等级；强烈）[7]，但是常常出于临床安全的考虑，“早期拔管”的实施率并不理想。所以即使只为了减少ICU的机械通气时间，肺保护还是非常重要的。

5. PONV的防治

问题：术后恶心呕吐（PONV）的预防是否影响肝移植术后的即时和短期预后？

推荐规范：PONV的预防措施应常规使用。

解读：关于PONV的预防，我们对现存的对于PONV的防治处理已经有了很好的共识[8]。PONV预防的好处超过了与大多数常见的止吐剂相关QT延长的风险。目前支持PONV的预防对于肝移植主要预后影响的证据较少。但是术后剧烈的呕吐显然对于血管吻合口是不利的。

总结

在考虑最佳麻醉管理及其对肝移植术后短期结果的影响时，专家组就上述五个提出的问题得出初步共识。然而，这篇综述显示了相关领域临床证据的缺乏。我们仍然需要更多高质量、高级别的的证据来确定围术期对肝移植患者最有益的麻醉策略选择。

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参考文献

1. Sun, L.Y., et al., Optimal management of perioperative analgesia regarding immediate and short-term outcomes after liver transplantation - A systematic review, meta-analysis and expert panel recommendations. Clin Transplant, 2022. 36(10): p. e14640.

2. Stravitz, R.T., et al., Intensive care of patients with acute liver failure: recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med, 2007. 35(11): p. 2498-508.

3. Myles, P.S., et al., Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. Lancet, 2004. 363(9423): p. 1757-63.

4. Yin, Y., et al., Effect of the severity of liver dysfunction on the minimum alveolar concentration of sevoflurane responding to an electronic stimulation in cirrhotic patients. BMC Anesthesiol, 2016. 16(1): p. 98.

5. Meyhoff, C.S., et al., Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: the PROXI randomized clinical trial. JAMA, 2009. 302(14): p. 1543-50.

6. Chiumello, D., et al., Recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome and during general anesthesia. Minerva Anestesiol, 2016. 82(2): p. 210-20.

7. Tinguely, P., et al., The role of early extubation on short-term outcomes after liver transplantation - A systematic review, meta-analysis and expert recommendations. Clin Transplant, 2022. 36(10): p. e14642.

8. Gan, T.J., et al., Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 2014. 118(1): p. 85-113.