1狂证——袁桂生医案（清）

潘信夫君哲嗣，年二十五岁。自去年八月病狂，妄言骂詈，弃掷杯具，诊治服药，祈祷鬼神，病日以剧，其家另以僻屋居之。今年二月，始延余诊：骂詈妄语，终日不休，亦不能寐，面色如平人，舌尖红而苔腻，大便三日未行，饮食如常，脉息沉滑。此胃热有痰，病尚可治。盖胃热则登高而歌，弃衣而走，今彼骂詈妄语，与登高而歌无异，而舌苔腻，能饮食，数月之病毫无倦容，大便又常秘结，此皆实象，而非虚证也。乃以小陷胸汤合涤痰汤，去人参、南星，加麦冬、茯神、知母等药，黄连用八分，蒌仁、竹茹、麦冬、茯神各三钱，余各一二钱，接服两剂，大便通利，夜间能睡。惟梦遗泄精，舌苔仍腻，原方去枳壳、竹茹、知母，减轻川连，合宁志膏，仍作煎剂，又服两剂，诸恙悉瘪。但觉困倦欲睡，遂以饮食调养，不劳余药而瘦。《新编清代名医医案精华》

论：脉息沉滑，此为痰浊壅实之脉，痰停心宫，迷塞心窍，君火内遏，所以发狂。上实而下虚，木陷而愈泄，所以梦泄，也是中上二焦不通，则下焦郁陷也。小陷胸汤，涤痰去垢，泻火降浊，则痰去而神清。上焦通，则下焦不治也愈。

桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤，浊气上逆，化生败浊，迷塞心宫，是以狂作。此虽不脉滑，但皆是痰迷心宫而发狂。病理不同，彼是亡阳，此是结胸。结胸为上实，脏气凝结，亡阳为拔根，厥阳不降。

2抑郁症——仝小林医案

李某，男，31岁。2009年3月11日初诊。主诉：情志抑郁，心烦易怒7年。患者7年前因工作压力大，事业受挫，并受惊吓，闭门不出3个月，后出现情志抑郁，心烦易怒，体重增加至110kg。现不愿与人交流，闭门不出，待业在家。刻诊：患者精神萎靡不振，疲乏无力，气短声低懒言，咳嗽，咳大量黏痰，时咳痰不畅而胸闷憋气，大便时干时稀，入睡难，不易醒，睡不解乏。纳食可。情志抑郁不舒，心烦易怒，口干渴甚。舌质红，苔黄厚腻，舌底瘀。曾诊断为抑郁症，服用丙戊酸钠抗抑郁、盐酸西布曲明胶囊等减肥药3年余，未见好转，体重仍增加。西医诊断：抑郁症；肥胖症。中医诊断：郁证；肥胖症。证属气郁痰阻，痰热伤阴。予小陷胸汤合白金丸加减。药物组成：黄连30g，清半夏15g，瓜蒌45g，郁金30g，白矾9g，生牡蛎（先煎）120g，桃仁15g，酒大黄（包煎）9g。日1剂，水煎2次取汁300ml分早、晚2次服。并嘱家人对患者进行心理疏导，鼓励其参加户外活动。

2009年4月27日复诊，患者服上方40余剂，体重减少5kg。咳痰明显减少，睡眠改善，睡眠质量好转。乏力减轻，精神好转。纳食可，大便每日1次，通畅。上方加茯苓30g、生白术30g、佛手30g。后以此方为基本方继服1年余，体重减轻20kg，已能出门与人交流，正常工作。《经方治验情志病》

论：上焦不通，痰迷心窍，则情志抑郁，心烦易怒。有胸闷憋气，心烦易怒，大量痰涎者，此为痰实也。此上焦不通者，如受惊吓者，此为惊则气厥，气不降则为痰。如外寒伤寒者，肺气不化，则津液败浊，未盛结胸，但上焦不通。从痰论治，开通上焦，小陷胸汤也。

3卒厥眩晕——路志正医案

沈某，男性，66岁，退休干部，2004年5月13日初诊。眩晕、头痛月余。已患眩晕（高血压病）20余年，常服复方降压片等维持血压在19.95-22.61/11.97~13.3kPa（150 ~ 170/90 ~ 100mmHg），4月6日过生日时，心情愉悦并饮酒助兴。下午5时在送别亲友时，突感头痛加剧，伴眩晕、呕吐，随即意识不清，牙关紧闭，四肢抽搐，当时血压31.92/15.96kPA（240/120mmHg）。立即肌注硫酸镁等药，抽搐控制，急住某医院，诊为“高血压脑病”，静滴甘露醇、呋塞米、硝普钠、清开灵等药，6小时后意识转清，头痛好转，但仍眩晕，时有恶心呕吐，用甘露醇、呋塞米可缓解，停用则病复如初。经用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、泽泻汤等中药，效果不著。特请路老会诊，症见眩晕，目不敢睁，天旋地转，时有恶心、呕吐，心胸烦闷，脘腹胀满，口出臭气熏人，大便10余日未行，小便短赤，面红目赤，舌红苔黄厚腻，脉沉弦有力，血压180/110mmHg。从辨证分析属痰热内结阳明，腑气不通，浊热上扰之候。治宜小承气汤合小陷胸汤加味以通腑泄热化浊，佐以平肝熄风：

大黄10g（后下），厚朴15g，枳实12g，全瓜蒌20g，法半夏15g，黄连6g，天麻10g，钩藤15g（后下），蔓荆子12g，3剂，水煎服，嘱频频服用。

1剂后患者腹中矢气频转；2剂后恶心呕吐止，眩晕减，矢气仍频，味极臭；3剂后下大便10余枚，腹胀顿减。建议停用静脉输液，上方大黄减为6g，再进3剂诸症皆失，察舌微红、苔薄微腻，脉弦细滑，血压19.95/12.64kPa（150/95mmHg）。热势见去，腑气已通，易以健脾化痰、平肝息风之半夏白术天麻汤善其后。半年后随访，患者饮食起居及血压如常。

按语：本例高血压脑病患者属中医学“眩晕、头痛”范畴，用甘露醇、呋塞米等有短暂效果，服泽泻汤合小半夏加茯苓汤效果不佳，可见与前者脱水利尿机制并不相吻合。天麻钩藤饮、镇肝熄风汤虽为治疗高血压病之常用方，然此例用之无效，可见病机有异。观其脉症，路老认为，患者胸腹胀满，呼吸急促，面目俱赤，口中浊气熏人，大便十余日未行，舌苔黄厚腻，脉沉有力，显为阳明痰热内结，腑气不通之候；眩晕、头痛、时有呕恶，乃浊热上蒸清窍之征。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕亦为浊热上扰、引动肝风之象，故路老以小承气汤合小陷胸汤清热通腑，导痰浊邪热从大肠而出；加天麻、钩藤、蔓荆子以平肝熄风。药后腑气通，浊热除，诸症随之而愈。可见路老诊病细致而入微，用药胆大而果断，纵顽疾重症，亦随手而效。[魏华，路洁，王秋风.路志正教授运用脏腑相关理论救治心脑血管病经验举要.中国中医急症，2006，15（12）：1369-1370]《国医大师经方临证实录》

论：饮酒助湿，腑气不通，则气厥不降，所以卒厥，上焦不通，而生痰结心下胃口也。食停而痰结，所以用泽泻汤，治痰饮水气眩晕而无效。小承气通其腑，行其停积，小陷胸泻其胸，心下胃口之痰结也。

16心下痞痛——赵守真医案

泥工陈某，前以工毕夜归，途中大雨滂沱，衣履尽湿，到家易衣就寝。次日微感不适，

然以食齿之繁，殊不欲以是而休息也，仍勤于工。未几日，突而发热身痛，胸闷咳嗽，口干不渴，二便如常。医用人参败毒散治之。2剂，身痛咳嗽得稍已，旋又寒热往来，心下胀闷。再改柴胡桂枝汤与之，数投病仍不解。患者由兄伴来就诊，切脉弦滑而细。询之，彼谓：“口苦咽干，胸胁宿满，往来寒热，心烦不思食。”吾思此少阳证也，服小柴胡不效，当另有故。试以手按其心下，则觉痛甚，证之脉滑，又属有痰，此非柴胡桂枝汤证，乃一柴胡小陷胸之合病也。《伤寒论》有云：“心下痞，按之痛者，小陷胸汤主之。”参合前说，更可确定无疑。因书柴陷汤服之。柴胡21克，半夏9克，黄芩、党参各6克，甘草3克，瓜蒌实15克，黄连2.4克。并谓3剂可愈，不必易方。逾数日，复来云：“药后病若失，果如先生言，现唯口乏味、身委顿而已。”按脉和缓，属于病后虚弱，疏予归芪异功散加神曲、山药，益气血，补脾胃，以培元气。（《赵守真医案》）《经方研习》

论：阴阳变化而莫测也。淋雨外感，先是太阳病，肺气不利，又变结胸，太阳传经，寒热往来，又变少阳病。小柴胡汤合小陷胸汤主之。

17小结胸病（心下苦满）

黄某之母，病延月余未愈，形神疲倦，但此属实证而非虚证，诊其脉则浮滑，症则心下苦满，按之极痛，不能饮食。举家仓皇！予拟与小陷胸汤，家人曰：老人久病，沉重若此，可任此凉药乎？予曰：此乃小结胸病，是太阳证而痰结于心下者。此方导心下脉络之结热，使之从下而降则愈。果一服，结解不痛，不用再服。调养数日，渐起居如常矣。（《广东中医》1963年5期封底）《经方研习》

18小结胸病（痰水结于胸间）

宗某，男，38岁。伤寒五日，发热头痛，自汗，胃脘微痛（素有胃病），前医误授承气（汤），致使心下痞满，气促干呕，神昏不语。病者家属急请余往诊治，见患者双手叉胸，面容苦闷，喉中痰鸣，舌謇言涩，脉象沉数。余以其双手叉胸必是痛苦，以手触诊，病者眉蹙嘴尖，按之痛甚，乃为痰水结于胸间；脉象沉数，乃湿化为热，湿热相搏；胸中痞塞，上壅喉间，致使气喘痰鸣，神昏不语。因急以小陷胸汤加前胡、青皮、胆星。剂痰喘平，口能言。再剂加大黄9克，下痰涎甚多，其病霍然而愈。（《广东中医》1963年5期封底）《经方研习》

33热病胸闷——叶桔泉医案

郑某，女，30岁。于夏季患急性热病，十余日后，热不解，胸闷烦乱，不食不眠，不呕不吐，不噫不嗳。患者自以手拍胸，谓胸闷欲死，在床上反复颠倒，呻吟叫号。诊之脉浮滑，舌苔白腻，虽口渴，不能饮。予半夏泻心汤合栀子、豆豉，服药仍不能接受，考虑其胸闷，按之则痛，乃改用小陷胸汤加味（黄连一钱，瓜蒌实四钱，半夏二钱，薤白三钱，枳壳实合四钱，淡芩一钱半，柴胡一钱半），一剂见效，二剂而热退病愈。（马永华中国百年百名中医临床家丛书——叶桔泉，北京：中国中医药出版社，2004：117）《名医验案精选》

论：脉浮滑者，痰实壅阻，隧路不通也。浊阴上填，肺阻不降，火气失敛，所以胸闷烦乱。小陷胸汤，泻脉滑之胸实也。

34冠心病胸闷——时振声医案

王某，女，53岁。1985年2月1日初诊。因胸闷气短二月余，曾有发作性上腹部剑突下及胸骨下1/3后闷痛三次来诊。发作时含服硝酸甘油可以缓解，心电图示轻度S-T段改变。诊为冠心病心绞痛。诊见上腹及胸痛时作，上腹痞闷，口苦口粘，不欲饮水，纳食稍差，大便偏干，尿少色黄，舌苔黄腻，脉象弦滑。证属胸痹。因湿热内蕴，痹阻气机所致。拟苦辛开泄，佐以舒肝理气，方用小陷胸加枳实汤合四逆散加味：黄连、法半夏、枳实、柴胡、郁金、制香附、陈皮各10克。全瓜蒌30克，赤芍15克，炙甘草6克。水煎服，每日一剂。六天后复诊，疼痛本作，上腹痞满消失，亦无胸痛，纳食增加，大便不干，舌薄腻，脉仍弦滑。仍从舒肝理气调治，以柴胡疏肝散加瓜蒌治之。两周后三诊，.自诉未再疼痛，但心电图检查同前，继按前法调治两周，未再疼痛，心电图正常。《当代医家论经方》

论：本案脉滑，病为胸实，隧路不通也，所以波段有改变。隧路不通，所以痛生，此是经脉不通，壅阻而痛痹也。小陷胸汤，荡胸膈之壅塞，开通隧路，以止痛痹。

《金匮》卷十六，胸痹短气二，平人无寒热，短气不足以息者，实也。

本条小陷胸汤者，就是实则泄之。以行瘀开闭之方，除旧布新之法，排决陈郁，则气陷而息顺也。

35冠心病胸闷——袁银根医案

许某，女，56岁，干部。形体肥胖，冠心病十年。心下胀满，突发急痛，不吐不泻，胸闷有窒塞感，自服麝香保心丸二粒稍好转，舌质暗红，苔黄腻，脉滑促。心电向量报告：急性下壁心梗。此系痰热郁结，胸阳不振，治以清热化痰，化瘀开结，方用小陷胸汤合括蒌薤白半夏汤加味：全瓜蒌30克，川黄连9克，半夏9克，薤白12克，丹参20克，桃仁12克，炙甘草12克。1剂急煎服，心下急痛、胸闷脘胀均缓解；守原方续服3剂，诸证消除。《当代医家论经方》

36冠心病胸痹——姜春华医案

苏某，男，73岁，1976年2月3日初诊。患冠心病已7年，心绞痛频繁发作，心痛彻背，疼痛剧烈，心烦口渴，心下痞按之则痛，痰为黄稠，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热宽胸，芳香开窍。用小陷胸汤加芳香开窍药。药用：黄连3g，全瓜蒌15g，半夏、石菖蒲、郁金、檀香、降香、乳香各9g，沉香末1.5g。每日1剂，水煎服。

连服7剂，诸症减退，心绞痛未再发作，续方7剂以资巩固。《当代名医经方应用赏析》

论：这个心痛彻背的背痛是，胸实壅阻，隧路不通之痛。阳明四十六：背者，胸之腑也，胸膈胀满，则项背壅阻。本条胸实，壅塞不通，则背也痛。区别于背冷如掌大的留饮，也区别寒气逆冲的胸痛彻背，背痛彻心的乌头赤石脂丸。

滑数者，阳气郁格之象也，胸中壅实，隧不路不通。一见脉滑，就知道，心下清虚之地，变为阴实之病。阴实而阻阳，阳气郁格，所以滑数。

    胸痹者，因壅塞不通，而发痛痹也。此是浊阴上填，壅塞不通之痛，是阴实上填，胸实壅塞之痛，而不是瘀血的不通。不必过多的加活血化瘀药。几乎所有的胸痹医案，都在加活血化瘀药。首先要理解浊阴上侵清阳的病理，观《金匮》胸痹篇诸方，没有一方在用活血化瘀药。而典型的桂枝人参组方，更没有活血化瘀药。学习胸痹先理病理，不要跟风研究心血管或血栓，这是跟西医的心血管血栓的风，还是跟中医胸痹活血化瘀的风，也不得而知。

66急性乳腺炎——权依经医案

杨某，女，32岁，兰州市人，团结新村小学教员。1978年5月8日初诊。患者于初产后两月患急性乳腺炎，经多方治疗无效，遂来求诊。诊病时，右侧乳腺明显肿大，局部红肿发硬，疼痛难忍；脉数。方用：全瓜蒌9克，半夏6克，黄连3克。水煎分两次服，三剂。

二诊：患者服上药后，红肿开始消散，疼痛减轻，但脉仍数。故仍用上方，再服三剂。

三诊：服上药后，诸症消失。

体会：本方仲景用以治小结胸病正在心下，按之则痛。乳腺炎为胸部红肿热痛的病变，故用本方治之。《古方新用》《经方直解》《经方研习》《经方临证集要》

67乳腺癌——孙桂芝医案

王某，女，45岁，1979年10月无意中发现左乳腺肿物，如核桃大小，中等硬，皮色不变，活动良好，无压痛，到307医院就诊，临床诊为乳腺癌，于同年11月4日行改良根治术，术后病理为腺癌，腋下淋巴结转移。手术后局部放疗，因白细胞计数低未进行化疗。

1987年9月自觉胸闷，憋气，咳嗽，少痰，纳差，便溏，周身乏力。同年9月10日来我院肿瘤科门诊中药治疗。舌质淡红，苔黄根腻，脉滑数。查体：左乳腺切除，左肺叩浊音，前三肋以下呼吸音消失，胸透中等量胸腔积液，抽胸腔积液50ml，找到癌细胞。辨证：乳癌，悬饮，脾不健运。治则：健脾利水，佐以抗癌。方药：小陷胸汤加味。

全瓜蒌15g，清半夏12g，黄连7g，延胡索15g，郁金12g，茯苓15g，泽泻15g，神曲30g，苏梗10g，夏枯草15g，龙葵15g。水煎服，连服15剂

二诊：胸闷憋气好转，呃逆，纳不香，脉小滑，苔黄。治疗原则不变，加强利水力量。在原来方药基础上加葶苈子30g，大枣7枚，路路通30g，生黄芪30g，连服2个月，上述症状完全缓解。胸透检查：左胸膜肥厚，粘连，胸腔积液消失。

1988年12月27日再诊复查，健好。可以完成一般家务劳动，无明显不适，脉细沉，苔薄黄。加味西黄丸42粒，每日2次，每次2粒；扶正防癌口服液，每日3次，每次3支。摘自：孙桂芝，常见肿瘤诊治指南，北京：中国科学技术出版社，1991：113《经方治验肿瘤病》

68妊娠恶阻——叶桔泉医案

徐某，女，28岁。怀孕3个月，因妊娠恶阻，呕吐痰涎，经西医注射安胎剂（黄体酮），呕吐稍减，又因感冒夹食滞，发热咳嗽胸闷，心下痞，欲呕不得吐，不食不眠，烦乱不安。诊之，脉滑数，心下部压痛，舌厚腻，与小陷胸汤合小半夏加茯苓汤，不数剂而安。《中医百年临床家叶桔泉》《经方研习》