把医保改革内化于医院管理之中

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这篇文章，从医院管理的内在感受，论述医保-与-医疗-之间的辨证关系，值得大家一读。

标题-1：医保管理纳入医院治理体系

公立医院应具有三重属性，医保支付制度改革与实现公立医院的三重属性息息相关，我们不能把医保改革与医院发展割裂开来，更不能就医保谈医保。医保政策在医院落地，必须始终坚持一个中心、三维联动、三方共赢的总体原则。

标题-2：发挥“指挥棒”和“杠杆”作用

一是结构性变革。

二是服务模式变革。--决定医院和科室收入最重要的因素不再是服务量，而是病种结构与服务内涵，对病种成本的核算与控制才是关键。

标题-3：医政DRG和医保DRG融合

高技术难度、高效益的病种确定为优势病种。疑难复杂疾病、创新技术，即使成本很高，我们也要从政策上予以支持。

低技术水平、低效益的病种，我们要进行合理的下沉或分流

在成本核算与控制上，医院要重点关注两个环节。一是对成本绝对值的控制。药占比和耗占比的控制一直是医院管理的难点。开展药品和耗材的卫生经济学评价工作，采用“同种低价”原则作出选择。

标题-4：建立学科效益的五个维度

第一，医疗质量与安全;

第二，学科的“含金量”;

第三，病种的疑难复杂程度和技术的难度

第四，在抓好上述三项工作的前提下，要不断提升病床的周转率，提高服务总量。

第五,学科的影响力不能单以经济回报“论英雄”。

标题-5：管理“一盘棋”服务“模范生”

一是作为管理手段，医保的管理体系要主抓专管，全院“一盘棋”。

二是作为服务手段，医院在面向患者提供医保服务方面不断优化，争做医保服务窗口“模范生”。

2023-07-15，收录

2023-07-15，收录

医院分享汇

把医保改革内化于医院管理之中

**报，2023年6月12日(7)

□宁波大学附属第一医院党委书记 阮列敏

医保办定期听取临床意见

医保政策巡讲在诊间

标题-1：医保管理纳入医院治理体系

公立医院应具有三重属性。一是公立属性，这是公立医院首要的、基本的属性。作为浙江省最早的国人自己创办的公立医院之一，宁波大学附属第一医院在宁波老百姓心目中的公立属性、政府属性是非常强烈的。二是示范属性。宁波大学附属第一医院不仅仅是宁波医疗事业发展、医疗服务保障的主力军，也是国家医保政策惠及群众的重要窗口。2020年底，医院成为浙江省四个省级区域医疗中心之一，这意味着医院已经从过去的市内领航发展为浙东领航，要在更大范围内发挥示范作用。三是可持续发展属性。宁波大学附属第一医院不断优化医疗服务结构，提高服务的“含金量”，通过医疗服务供给侧结构性改革，在不增加群众负担的前提下解决自身发展的问题。

医保支付制度改革与实现公立医院的三重属性息息相关，我们不能把医保改革与医院发展割裂开来，更不能就医保谈医保。医保政策在医院落地，必须始终坚持一个中心、三维联动、三方共赢的总体原则。

一个中心，就是医保管理始终要以国家对于公立医院高质量发展的要求为中心，围绕宁波的“医学高峰”计划，围绕医院的“十四五”发展规划，把医保管理纳入医院治理体系、治理能力建设之中。三维联动，就是通过医院整体的体制机制创新，借助智慧管理手段，一体推动医保基金精准合理使用、医疗服务能力提升、医院管理进一步精细化。而我们的目标就是实现医保、医院、患者三方共赢。

标题-2：发挥“指挥棒”和“杠杆”作用

医保的角色正在转变，它既是引导医院管理和医疗行为“指挥棒”，又是推动医院高质量发展的“杠杆”。医院要想在DRG（疾病诊断相关分组）背景下获得合理的支付，就要进行两个关键层面的变革：

一是结构性变革。三甲医院要高度专注于与自身医疗服务能级相匹配的、与自己定位相适应的医疗服务，因为同样收治低难度、低权重的病种，三甲医院投入的人力成本要远远高于基层医院。从这个意义上说，DRG引导医院开展医疗服务结构性调整，让三甲医院把更多的精力与资源投入到疑难复杂疾病的诊治上。这与三级公立医院绩效考核和公立医院高质量发展评价体系是一致的。

二是服务模式变革。实施医保DRG支付改革后，决定医院和科室收入最重要的因素不再是服务量，而是病种结构与服务内涵，对病种成本的核算与控制才是关键。在DRG模式下，人员、药品、耗材等所有的资源消耗都是成本，盲目扩大收治规模而不进行成本管理，会造成“干得越多亏得越多”。这就要求每一个学科的管理者学会算“大账”，通过合理使用药品和耗材、合理检查，提高医疗服务质量和效率，从而实现成本的全面有效管控。当然，每个学科病种数量和构成情况不同，要实现成本控制，就需要用好临床路径这个工具。另外，DRG支付模式把同类病种的资源消耗进一步标准化，这样就在无形中增加了同类学科、同级医院之间的竞争。对于医院管理者来说，追求同病种结构下更高质量、更高效率、更低成本才是医院发展的“王道”。

标题-3：医政DRG和医保DRG融合

从本质上来看，DRG是一种管理工具，既可用于医保支付，也能用于医政管理。近几年，宁波大学附属第一医院将医政DRG与医保DRG融合，不断提升精细化管理水平，医院连续多年获得全市年度最高的医保奖励金额。

例如，在医疗服务的结构调整上，我们基于医政DRG和医保DRG评价体系，对学科病种进行画像。医院组织医疗、医保、质控、运管、财务、药学、医工部等多个职能科室人员，为各学科的病种进行四象限归类，将高技术难度、高效益的病种确定为优势病种。代表学科综合能力和前沿技术的疑难复杂疾病、创新技术，即使成本很高，我们也要从政策上予以支持。对于低技术水平、低效益的病种，我们要进行合理的下沉或分流。除了这两大象限病种会由医院通过政策、考核来实施“一竿子到底”的管控以外，其余病种收治的自主权下放到科室。

在成本核算与控制上，医院要重点关注两个环节。一是对成本绝对值的控制。药占比和耗占比的控制一直是医院管理的难点。随着DRG在浙江省医政管理中的应用以及宁波市医保部门通过对DRG重点病组收入构成的分析，医院持续开展药品和耗材的卫生经济学评价工作，推动了医院对药品、耗材目录的调整。简单来说，医院可采用“同种低价”原则作出选择。

在此基础上，医院医保管理部门利用大数据技术编制了DRG病组监管报表，掌握异常数据情况，通过将院内病组费用与全市同病组平均费用进行对照，以及同病组院内费用在不同年度、月度进行同比、环比对照等，帮助临床科室直面存在的问题，加强费用监控管理，并通过对高倍率病组、低倍率病组的全面分析，找出问题并进行指导。

标题-4：建立学科效益的五个维度

医保的监管与医疗的监管是统一于院内综合监管体系之下的：日常检查医疗行为的规范性时，必查医保政策执行的规范性；检查医保管理的时候，也一并查医疗行为的合理性。医保和医疗协同推进，形成了学科效益提升的五个维度。

第一，医疗质量与安全是学科效益的基础，它依赖医疗技术水平、医疗行为的规范性和对患者高度的责任心。对医疗服务质量的管控就是守护学科效益。

第二，学科的“含金量”决定了效益增长的空间。加强学科内涵建设，提升诊疗成本的控制能力，用最少的药品、耗材、时间消耗为患者争取最大的健康收益，是提升学科效益水平的路径。运营管理部门的约束和考核，以及对医院药品、耗材等进行管控，有助于学科扩大效益空间。

第三，病种的疑难复杂程度和技术的难度是学科效益的系数。学科要想获得更大的效益，就要提高医疗服务能力，要提升高RW（相对权重）病种的占比，努力提升在本专业领域的主导地位。

第四，在抓好上述三项工作的前提下，要不断提升病床的周转率，提高服务总量。

第五，在关注经济效益的同时，还要关注学科的影响力。学科建设不能单以经济回报“论英雄”。

标题-5：管理“一盘棋”服务“模范生”

2022年，宁波大学附属第一医院被浙江省医保局评为浙江省第一批省级医疗保障服务示范点。这是全院职工共同重视医保工作、共同行动的结果，对此，我们有两点体会。

一是作为管理手段，医保的管理体系要主抓专管，全院“一盘棋”。医保管理水平和医疗服务能力一样，是一项事关医院发展的系统性工作，要依托体系去管理。医院医保与运营都是院长直接主管，在顶层设计上确保医疗、医保以及医院运营管理的融合。

为了实现专业化管理，我们构建了院科两级的专管组织。医院层面，医保办作为独立的一级职能科室参与医院多方面管理工作，是药事、器械、耗材管理委员会的成员科室，在药品、耗材、设备的目录调整以及新增采购中具有重要的决策建议权。科室层面，我们遴选高年资医护人员兼任医保专管员，承担政策宣讲、监督、反馈职能；搜集反馈政策落地过程中存在的各种问题，并与医保管理部门积极沟通，最大程度争取政策支持。

二是作为服务手段，医院在面向患者提供医保服务方面不断优化，争做医保服务窗口“模范生”。我们在医院里设计了医保多结算场景、医保备案一站窗口、老年专窗，推行特病申请、转院办理的“在院即办”制等，深化医保服务的“最多跑一次”改革。

当前医保结算对信息化系统的依赖程度非常高。为了避免系统故障带来的风险，我们制定了医保停机、医保断网等应急预案，并将其纳入医院应急体系，开展演练。医院建立党员志愿者、职能科室义务帮班机制，全力推动医保电子凭证普及。在省智慧医保系统启用、外配流转平台建立和移动支付实施等医保新模式中，医院也一直在先行先试。

医院还肩负着医保政策宣传的职能。我们组建了医保政策宣讲团，开设了“医保小课堂”，分别面向医患双方，进病区、诊区宣传医保政策。近期，我们又在视频号开设了线上小课堂，向广大参保人员进行医保新政策的宣传，并向患者普及医保知识，用专业知识服务社会大众。