快捷、廉价的血常规检测，RDW与心血管疾病有什么相关性？

红细胞分布宽度(RDW)是血常规中一项常见的检测指标，近年来，越来越多的研究提示RDW与心血管疾病的发病及预后都有着密切联系，其中也有研究提示RDW对主动脉瓣植入术后预后有着极大的预测价值。

主动脉瓣狭窄(AS)为常见的老年性瓣膜病，75岁以上的老年人群发病率可达5％。对于症状性AS 患者而言，过去一般采用的治疗方案是外科主动脉瓣置换术(SAVR)。但由于外科手术风险大，很多合并其他系统疾病、身体状况较差的高龄患者并不能耐受外科手术。

近年来，兴起的经导管主动脉瓣植入术(TAVI)由于疗效好、创伤小、恢复快，也成为了 AS 的一项有效治疗方式。 红细胞分布宽度（RDW）是血常规中一项常见的检测指标，主要用于贫血的分类及诊断的。

近年来，RDW在冠心病、心力衰竭、房颤等心血管疾病中的研究越来越多，其中也有研究提示RDW可能与主动脉瓣植入术后预后有关。为此，结合近年来一些临床研究，现就RDW对主动脉瓣植入的影响进行综述。

一、RDW的概述

RDW是临床上一项常见的全血细胞检测指标，主要体现的是外周血红细胞形态的异质性。在临床上，我们通常可以看见 RDW 一般有两项：RDW-CV和RDW-SD，前者为RDW变异系数，正常参考范围为11%-14%，后者为RDW标准差，正常参考范围为 35-56fl。

一般而言，临床上低于参考范围，通常说明红细胞的体积大小比较齐，一般来说并无特殊临床意义，但高于参考范围则通常说明异质性较大。RDW大小受红细胞数量、形态大小等各种因素影响。

RDW升高常见于异常形态的红细胞生成，例如缺铁性贫血和低色素性贫血时，新生成的红细胞体积偏小，而叶酸和 VB12 缺乏引起的巨幼红细胞贫血，新生成的红细胞由于成熟障碍导致体积偏大。

RDW升高也可见于正常红细胞的破坏增多，例如溶血性贫血、输血导致红细胞破坏、失血过多，进而引起骨髓中未成熟的红细胞过早释放，进入外周血液中。

镰状细胞贫血时的红细胞呈镰刀状，遗传性口形细胞增多症时的口形细胞等所导致的红细胞形态异常，均可以导致 RDW 升高。因此，在临床上，RDW 现阶段主要用于各种贫血的诊断、分类、鉴别诊断。

近来关于RDW在心血管方面的研究越来越多，例如，RDW越高的急性心衰患者在后期出现的并发症越多，预后越差；有研究提出将RDW和BNP联合测定可预测心衰患者远期的死亡率。

甚至对于无心衰病史的肥厚性心肌病患者，RDW 高者后期出现心衰住院的风险更高。对于冠心病，RDW的变化与冠脉疾病的进展有关，RDW 的持续升高将促使冠脉疾病进展为冠心病。

同样，在心肌梗死患者上，RDW的持续升高提示预后差，可作为预测MACE事件发生和心梗患者长期死亡率的独立指标；心梗患者行PCI 术后RDW如果出现升高，则增加冠脉支架内出现血栓的风险。

RDW在成人先天性心脏病患者上的研究显示，RDW升高者，后期发生心血管疾病的风险明显增高。由此可见，高水平的RDW与心血管疾病的发病、病情进展、预后等方面都有着密切的联系。

二、RDW影响心血管事件的可能机制

RDW被认为与炎症反应有关，炎症反应一直以来被认为是动脉粥样硬化性疾病发病的重要机理。研究显示，RDW 和白介素-6、C-反应蛋白一样也被认为是炎性标志物，参与了血管动脉硬化的进展。

主要由于炎症因子能干扰铁的代谢过程，降低促红细胞生成素的活性，抑制红细胞成熟，因此新生的幼稚红细胞被释放出来，最终导致 RDW 的升高。因此，RDW的增高可能是反映炎症的一项潜在指标。

RDW 可能还与氧化应激有关，氧化应激是由于体内活性氧生成和抗氧化系统的失衡，进而造成的细胞组织的损伤。氧化应激可诱导红细胞与内皮细胞黏附，进而导致红细胞脆性增加，降低红细胞变形能力，从而破坏红细胞，缩短红细胞寿命，最终导致 RDW 升高。

氧化应激和炎症都可导致钙化，甚至有研究提出通过抗氧化治疗来逆转血管的钙化，AS 的病理改变为瓣膜钙化，其机制类似于血管钙化，都是主要由炎症和氧化应激所致，心脏瓣膜疾病和血管硬化性疾病均与血管钙化有着明显的联系。

血流动力学改变也可引起RDW的升高，心衰患者由于长期处于心室充盈压增高状态，机体可出现代偿，全面启动神经、内分泌机制进行调节，如交感神经兴奋性增强，可增加心肌的应激性；RAAS系统的激活，加重心肌血管的损伤。

精氨酸加压素等一些列体液因子的调节，这一系列神经内分泌系统处于长期激活状态，同样也可抑制骨髓造血，造成 RDW 的升高。RDW 的升高可促进红细胞聚集，减慢其溶解过程。

然而，红细胞聚集能力加强，容易黏附在一起，将使得血液粘稠度更高，进而导致血管的闭塞。这种高凝的状态同样也能缩短红细胞寿命，导致RDW上升。

而且，RDW的升高不止是与静脉血栓，与动脉血栓的形成也有关，伴有颈动脉硬化等外周血管疾病是 TAVI 术后出现缺血性脑卒中的高危因素。

这种动脉硬化性疾病一般可波及全身血管，因此 RDW 升高也可导致冠脉病变，进而引起心血管疾病。肾功能异常和慢性贫血可导致 RDW 升高，慢性肾功能不全患者由于肾小球滤过率的下降，RDW也可出现升高。

而且慢性肾病时，肾脏本身分泌促红细胞生成素的能力下降，因此红细胞生成受到抑制，进而导致RDW的上升。而且肾功能异常也可作为心血管病的预测因素，出现肾性贫血或者其他疾病导致的贫血时，也可影响心血管疾病的预后。

三、RDW对主动脉瓣植入的影响

近些年，有研究显示基线RDW≥15.5%患者TAVI术后1年生存率明显降低，RDW被认为是TAVI术后长期死亡率最显著的预测因素，最近的一项前瞻性研究也显示TAVI术前基线 RDW≥15.5%是术后短期、长期死亡率的独立预测因子。

考虑RDW的升高与多个系统疾病均有关系，TAVI患者术前RDW偏高在一定程度上反映患者身体状况欠佳，可能存在营养不良、贫血、肾功能障碍等一些老年性疾病，这些都是影响 TAVI 术后预后的因素。

TAVI术前合并慢性肾功能不全或其他慢性疾病导致的贫血患者，也可出现基线 RDW 的升高，术后AKI和致命性出血发生率偏高是死亡的主要原因。

尤其是肾性贫血患者，这类贫血严重或者本身肾功能不太好的患者，因为肾脏处于低灌注状态，氧供应减少，引起肾脏功能失调，术后容易引起急性肾衰竭。

而且，贫血严重或伴术后血管损伤大出血者输注红细胞后，同样也能增加急性肾衰竭的发生率，进而影响 TAVI 术后的预后。基线高的 RDW 患者往往伴有冠心病、周围血管疾病，颈动脉硬化等，从而导致血管风险的增高。

伴有颈动脉硬化等外周血管疾病是TAVI 术后出现脑卒中危险因素，因为 TAVI 术中需用到各种导丝和导管，有些患者由于动脉广泛硬化，导管在输送过程中容易损伤动脉壁，导致血管上的硬化斑块破裂脱落，从而导致脑血管栓塞。

研究提示RDW≥15.5%的患者术后更易出现瓣周漏，因为在置入瓣膜支架时，严重钙化的瓣膜支架术中与血管壁贴合更为困难，而且由于瓣膜的严重钙化，瓣口狭窄较重，反复球囊扩张引起瓣膜上的钙化脱落，同样能导致脑血管栓塞。

另一个并发症术中出现冠脉阻塞，大部分也是由于自身瓣膜的严重钙化或血管上存在斑块或者血栓，术中冠状动脉开口被脱落钙化结节、斑块或瓣叶阻塞所致。

RDW≥15.5%的患者术后更容易出现血管穿孔、动脉夹层、穿刺部位血肿等并发症，这也与血管存在严重硬化和钙化有关。

TAVI合并糖尿病的患者，研究提示其术前 RDW 也可偏高，而且术后RDW更容易持续上升，每月增加＞0.1%可增加 10%的死亡风险。其机制可能是糖尿病可介导炎症反应。而且糖尿病患者本身可能存在广泛的血管硬化，因此，术后更容易出现血管并发症。

RDW对SAVR术后预后同样具有预测价值，一项191 例前瞻性研究提示，RDW 升高是 SAVR 术后严重并发症的独立预测因子，RDW＞14.1 时，TAVI 术后存活率明显降低。

较高的 RDW 与炎症和氧化应激有关，炎症因子抑制红细胞的成熟，导致氧转运能力变差，在面对一些大型手术或者疾病时，RDW高者可能更不能耐受，术后更容易出现肾功能衰、缺血性脑卒中、心衰。

此外，研究提示因为微循环被阻断，机体不能正常代谢，RDW升高者SAVR术后乳酸可偏高，而且RDW＞14.3%更易发生MODS。微循环受阻，也可导致肾缺血，研究提示RDW＞14.3%更易发生肾替代治疗的AKI。

四、结论

目前的大多数研究均提示 RDW 对于主动脉瓣植入术的预后的预测具有一定价值。总之，RDW 或许是反应术后各种不良事件的一项综合性指标。RDW作为血常规中常规检测项目之一，目前检测技术成熟具有方便、快捷、廉价、可推广性强等优点。

若能通过不断的研究探索，充分明确RDW与瓣膜植入术之间的病理联系，使RDW充分的运用在临床上，用于瓣膜植入术手术风险的预测，甚至纳入STS评分系统，可能有助于改善患者术后的预后。