ADQI（2000-2023）AKI&CRRT共识荟萃

从 2000 年至今，20 多年间，急性疾病质量倡议工作组（ADQI）多次举行研讨会制定相关共识，而AKI和CRRT临床实践是贯穿其中的核心话题，让我们一同回顾23年来ADQI就此主题发表的内容和演变趋势，共同学习并领悟经典。

ADQI：AKI&CRRT 临床实践指南的开启

2002 年，ADQI 共识首次发布AKI 患者进行 CRRT 的实践指南，其中要点如下^[1,2]。

01 推荐重度 AKI 患者进行CRRT 治疗

CRRT 最常用于血流动力学不稳定的 AKI 患者，以及需要持续清除容量或有毒物质的患者，包括脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、烧伤或脑水肿的 AKI 患者。

02 对 CRRT 治疗中的液体管理、抗凝方案等作出推荐

• 出血风险高的患者，可能应避免使用肝素或凝血酶抑制剂进行全身性抗凝治疗。局部枸橼酸抗凝是此类患者的一种选择。
• 乳酸或碳酸氢盐可用作大多数 CRRT 患者的缓冲液，而乳酸中毒和/或肝衰竭患者首选碳酸氢盐。

03 初步明确了 CRRT 新技术的命名法

CRRT 是指一系列体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统 CRRT 持续治疗 24h。CRRT 的基本模式是以动脉或泵驱动，过滤或/和透析的方式进行。2002 年ADQI 共识提出了 CRRT 多种模式的命名方法（表 1）

表 1 CRRT 新技术命名法[1]

04 明确了 CRRT 的操作特性和未来的研究方向

共识除了总结多种 CRRT 模式的命名法，也讨论了各种模式的具体操作特征以及这些不同方式对溶质去除的影响，并提出了未来 CRRT 的研究方向。

未来研究方向：

• 需要临床研究探索 CRRT 在 AKI 患者中的应用效果，如透析强度（包括替代起始时间和剂量）对临床结局影响的随机对照试验、CRRT 与间歇性血液透析在重症监护病房 ARF 患者中的随机对照试验、比较对流和弥散疗法的随机对照试验等。
• 需要探索 CRRT 在 脓毒症（Sepsis） 中的应用效果：确定脓毒症发病机制、过滤器特性（高渗透性、高吸附性）对中/大分子去除的影响。

ADQI：AKI&CRRT 临床实践指南的发展

首次共识发表后，AKI和CRRT 的临床研究层出不穷， ADQI相关共识也在持续发布中，如2007心脏术后AKI共识，2008心肾综合征共识，2011生物标记物共识等。2016 年在ADQI成立的第16个年头，专家组详细讨论了 CRRT 相关内容并发布多个共识，从以下 4 方面制定了更具体的共识建议：

01 CRRT 中的容量管理^[3]

危重患者连续肾脏替代治疗 （CRRT） 期间的液体管理是一个动态过程，包括 3 个相互关联的目标：维持 CRRT 体外回路的通畅性、维持血浆电解质和酸碱稳态以及调节患者体液平衡。指南建议 CRRT 治疗应根据患者的个人需求灵活定制液体管理方案，以防止液体超负荷。

02 精准 CRRT 技术及溶质控制^[4]

自首次 ADQI 会议以来的 16 年中，出现了新的证据来解决 CRRT 的最佳剂量、监测方式等问题。几乎所有的 CRRT 剂量的临床试验都只评估固定剂量的处方，而固定剂量未必适合临床病程多变的危重患者。根据患者的临床状况、生理和代谢需求动态开具 CRRT 剂量处方的「精准 CRRT 技术」，可以取得更好的护理质量和临床结果。

指南推荐 20~25 mL/kg/h 的参考剂量作为危重患者 CRRT 剂量的默认处方。该剂量代表小分子量溶质清除率（例如尿素），应根据患者状态的变化进行调整，主要要点如下：

• CRRT 的达成剂量是动态的，影响尿素和其他溶质的清除率。
• 意外去除溶质会导致潜在的不良反应，包括磷酸盐、钾、镁、营养素和药物（如抗生素）的过度清除。
• CRRT 剂量影响酸碱平衡。
• 溶质清除率进一步取决于技术因素，如 CRRT 模式、膜特性和 CRRT 操作特性。

03 CRRT 的技术整合^[5]

上述 CRRT 技术的精准性也有赖于 CRRT 技术与其它技术的结合，人工或在慢性透析设备上的自动反馈技术有望应用于CRRT。除此之外，将 CRRT 整合入其他「非肾脏」体外技术，极大地扩展了 ICU 的体外治疗领域。AKI 患者的治疗已经从肾功能的单一支持发展到对患者多器官的支持治疗。这种综合治疗必须得到信息技术的支持，信息技术有助于数据收集和整合、提供个性化处方。

04 CRRT 在脓毒症（Sepsis）治疗中的应用^[6]

AKI 是脓毒症最常见的并发症之一，CRRT可 用于脓毒症合并 AKI 患者的肾脏替代治疗。脓毒症中的大多数免疫介质是水溶性的，属于「中等分子量」类别，因此理论上可以通过血液净化（例如血液滤过）去除。这些介质包括类花生酸、白三烯、补体、细胞因子、趋化因子和其他潜在重要的小肽和血管生成物质。

ADQI：AKI&CRRT 临床实践指南的近期进展

2016年ADQI 对 CRRT 多个关键内容制定推荐共识后，在接下来数年至 2023 年，着重总结了 RRT 操作特点对肾脏功能恢复的影响、Covid-19 重症患者的 CRRT 治疗特点及治疗脓毒症的 CRRT 新兴技术。

• 2017 年的 ADQI 共识^[7]的重点更新点：RRT 的操作特点可以影响患者肾脏功能的恢复。
• 2020 年 ADQI 共识的重点更新点^[8]：COVID-19 患者的肾脏受累很常见，从蛋白尿、血尿到需要 RRT 的急性肾损伤 （AKI）。
• COVID-19 相关 AKI 与高死亡率相关，是 COVID-19 患者全因院内死亡的独立危险因素。由于 COVID-19 常诱发高凝状态，如果使用 CRRT，共识建议使用连续静脉-静脉血液透析或连续静脉-静脉血液透析滤过，以降低滤过分数并降低回路凝血风险。
• 2023 年 ADQI 共识的重点更新点^[9]：治疗 sepsis 的新兴 CRRT 技术
• 脓毒症患者并发 AKI 很常见，可以通过新兴的体外血液净化技术控制酸碱、电解质和体液平衡来纠正多器官功能障碍。
• 体外血液净化技术还可以通过去除内毒素、细胞因子、炎症因子和病原体来控制脓毒症免疫失调。特定体外血液净化模式的选择或所选方式的组合应基于患者的需求（表 2）。
• 溶质清除率进一步取决于技术因素，如 CRRT 模式、膜特性和 CRRT 操作特性。

ADQI共识 sepsis特定体外血液净化模式总结

ADQI已迎来第23个春秋，一路走来，为AKI&CRRT临床诊疗发展带来了持续的理念更新。时光荏苒，经典永存，以ADQI官网一句话来总结此文 “provide an objective, dispassionate distillation of the literature and description of the current state of practice of diagnosis and management of acute kidney injury as well as other conditions in which dialysis and related therapies are applied to acutely ill patients”，未来可期。

参考文献：

[1] Kellum JA, Mehta RL, Angus DC, Palevsky P, Ronco C; ADQI Workgroup. The first international consensus conference on continuous renal replacement therapy. Kidney Int. 2002 Nov;62(5):1855-63. doi: 10.1046/j.1523-1755.2002.00613.x. PMID: 12371989.

[2] Palevsky PM, Bunchman T, Tetta C. The Acute Dialysis Quality Initiative--part V: operational characteristics of CRRT. Adv Ren Replace Ther. 2002 Oct;9(4):268-72. doi: 10.1053/jarr.2002.35567. PMID: 12382230.

[3] Murugan R, Hoste E, Mehta RL, Samoni S, Ding X, Rosner MH, Kellum JA, Ronco C; Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Consensus Group. Precision Fluid Management in Continuous Renal Replacement Therapy. Blood Purif. 2016;42(3):266-78. doi: 10.1159/000448528. Epub 2016 Aug 26. PMID: 27562336.

[4] Bagshaw SM, Chakravarthi MR, Ricci Z, Tolwani A, Neri M, De Rosa S, Kellum JA, Ronco C; ADQI Consensus Group. Precision Continuous Renal Replacement Therapy and Solute Control. Blood Purif. 2016;42(3):238-47. doi: 10.1159/000448507. Epub 2016 Aug 26. PMID: 27562079.

[5] Cerdá J, Baldwin I, Honore PM, Villa G, Kellum JA, Ronco C; ADQI Consensus Group. Role of Technology for the Management of AKI in Critically Ill Patients: From Adoptive Technology to Precision Continuous Renal Replacement Therapy. Blood Purif. 2016;42(3):248-65. doi: 10.1159/000448527. Epub 2016 Aug 26. PMID: 27562206.

[6] Kellum JA, Gómez H, Gómez A, Murray P, Ronco C; ADQI XIV Workgroup. ACUTE DIALYSIS QUALITY INITIATIVE (ADQI) XIV SEPSIS PHENOTYPES AND TARGETS FOR BLOOD PURIFICATION IN SEPSIS: THE BOGOTÁ CONSENSUS. Shock. 2016 Mar;45(3):242-8. doi: 10.1097/SHK.0000000000000485. PMID: 26871663.

[7] Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM, Bittleman D, Cruz D, Endre Z, Fitzgerald RL, Forni L, Kane-Gill SL, Hoste E, Koyner J, Liu KD, Macedo E, Mehta R, Murray P, Nadim M, Ostermann M, Palevsky PM, Pannu N, Rosner M, Wald R, Zarbock A, Ronco C, Kellum JA; Acute Disease Quality Initiative Workgroup 16.. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol. 2017 Apr;13(4):241-257. doi: 10.1038/nrneph.2017.2. Epub 2017 Feb 27. PMID: 28239173.

[8] Nadim MK, Forni LG, Mehta RL, Connor MJ Jr, Liu KD, Ostermann M, Rimmelé T, Zarbock A, Bell S, Bihorac A, Cantaluppi V, Hoste E, Husain-Syed F, Germain MJ, Goldstein SL, Gupta S, Joannidis M, Kashani K, Koyner JL, Legrand M, Lumlertgul N, Mohan S, Pannu N, Peng Z, Perez-Fernandez XL, Pickkers P, Prowle J, Reis T, Srisawat N, Tolwani A, Vijayan A, Villa G, Yang L, Ronco C, Kellum JA. COVID-19-associated acute kidney injury: consensus report of the 25th Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Workgroup. Nat Rev Nephrol. 2020 Dec;16(12):747-764. doi: 10.1038/s41581-020-00356-5. Epub 2020 Oct 15. Erratum in: Nat Rev Nephrol. 2020 Nov 2;: PMID: 33060844; PMCID: PMC7561246.

[9] Zarbock A, Nadim MK, Pickkers P, Gomez H, Bell S, Joannidis M, Kashani K, Koyner JL, Pannu N, Meersch M, Reis T, Rimmelé T, Bagshaw SM, Bellomo R, Cantaluppi V, Deep A, De Rosa S, Perez-Fernandez X, Husain-Syed F, Kane-Gill SL, Kelly Y, Mehta RL, Murray PT, Ostermann M, Prowle J, Ricci Z, See EJ, Schneider A, Soranno DE, Tolwani A, Villa G, Ronco C, Forni LG. Sepsis-associated acute kidney injury: consensus report of the 28th Acute Disease Quality Initiative workgroup. Nat Rev Nephrol. 2023 Jun;19(6):401-417. doi: 10.1038/s41581-023-00683-3. Epub 2023 Feb 23. PMID: 36823168.