心肌肥厚的十三种疾病鉴别

肥厚型心肌病（HCM）是最常见的遗传性心血管疾病之一，估计在全球普通人群中的患病率为每200-500名成年人中就有一例(0.2-0.5%)；

HCM 临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。儿童或青少年时期确诊的 HCM 患者症状更多，预后可能更差。

肥厚型心肌病常见的临床表现有呼吸困难、胸痛、头晕、心悸、晕厥、心脏性猝死（SCD）

15%~25% 的 HCM 患者至少发生过 一次晕厥，另有 20% 的患者有先兆晕厥，一般见于 活动时。儿童和青年人常常在运动时出现。

HCM 是青少年和运动员发生 SCD 最常见的病因，尤其与过度劳累有关。在超过 80% 的病例中，导致猝死的心律失常是心室颤动（室颤 ）。

鉴别诊断：临床上引起心肌肥厚的原因多样，对于出现心肌肥厚的代谢性或者系统性疾病的患者，在治疗上与HCM 存在本质区别。因此，需予以系统的鉴别诊断，优化患者的管理。

第一高血压

高血压高血压导致的心肌肥厚，患者多有长期的高血压病史，心肌肥厚通常呈对称性，超声显示肥厚心肌为均匀的低回声，一般室壁厚度≤ 15 mm，室间隔与左心室游离壁的厚度比多小于 1.3。

经严格血压控制 6~12 个月后，左心室壁肥厚程度一般可减轻或者消退。

临床上高血压及 HCM 两种情况重叠的患者并不少见，对于诊断不明确及治疗效果不佳的患者筛查 HCM 致病基因有助于鉴别诊断。

第二主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜

主动脉瓣狭窄中 20％ ~30％合并不对称性心肌肥厚，心肌肥厚的程度通常相对较轻（室壁厚度≤ 15 mm），主动脉瓣狭窄程度常为中度以上，而HCM 患者一般无明显的主动脉瓣病变。

超声心动图可明确病变。先天性主动脉瓣下隔膜也常合并心肌肥厚，但心肌肥厚主要表现为对称性，超声心动图和 CMR 检查见瓣下隔膜可确诊。

第三冠心病

HCM 患者出现不典型心绞痛和心电图 ST-T 改变、病理性 Q 波及广泛对称的倒置 T 波，在缺乏其他相关检查结果的情况下易误诊为冠心病，二者需进行鉴别诊断。

冠心病患者年龄多在 40 岁以上，有高血压、高脂血症等相关危险因素，可并发左心室壁或室间隔肥厚和左心室舒张功能受损。

但冠心病患者 R 波电压一般不高，超声心动图通常不出现明显的非对称性左心室壁肥厚、左心室流出道梗阻或SAM征。冠状动脉造影及HCM基因检测可协助诊断。

第四强化运动

运动可诱发生理性心肌肥厚，心电图上可有高电压、早期复极、非特异性 ST-T 改变等，但一般无 HCM 家族史、心肺运动功能较好；

超声心动图可显示左心室壁轻度均匀增厚（非对称性心肌肥厚或者心尖肥厚罕见），可合并左心室腔内径增大，但通常不合并左心房增大和严重的左心室舒张功能异常，CMR 显示无明显心肌纤维化，终止体能训练可使肥厚程度减轻。

第五内分泌异常

肢端肥大症时由于生长激素和胰岛素样生长因子 -1 分泌过多，会刺激肌小节蛋白合成从而导致心肌肥厚，通常为左心室壁均匀肥厚伴有心腔扩张，且较早出现严重的收缩功能障碍，检测生长激素及生长因子水平可以鉴别。

过度分泌肾上腺髓质激素的疾病（如嗜铬细胞瘤），由于激素对心肌细胞的刺激及继发血压升高，也常导致均匀性心肌肥厚伴心腔扩大和室壁运动异常（弥漫或者心尖部的显著运动减低），部分患者心血管表现可在原发病治疗后得到显著改善。

糖尿病导致的心肌病是糖尿病患者的一种特殊心脏表现，早期可表现为左心室壁肥厚和舒张功能障碍，并可发展为收缩功能降低和心衰。

有文献报道 1 型糖尿病母亲分娩的婴儿中有 50%、2 型糖尿病中有 25% 出现左心室壁肥厚，这些婴儿在脱离患糖尿病的母体后左心室壁肥厚可以消退。

在部分甲状腺功能减退相关的心肌病患者中，可表现有室间隔的不对称性肥厚，并可在早期规范的甲状腺激素替代治疗后恢复。

第六药物因素

长期使用一些药物，包括羟氯喹、他克莫司和促蛋白合成类固醇等，可以导致左心室壁肥厚，但室壁厚度很少会超过 15 mm，大部分患者左心室壁肥厚可在停药后逆转。

1、羟氯喹

羟氯喹是一种抗风湿药物，可能通过抑制溶酶体水解酶而导致心肌病变，主要表现为左心室扩大、室壁肥厚伴收缩功能减退。

2、他克莫司

他克莫司是一种抗移植排斥的免疫抑制药物，文献报道儿童移植患者应用过程中可引发左心室壁肥厚甚至流出道梗阻，停用该药后左心室壁肥厚可以逆转。

相关发病机制已被归因于细胞内钙处理的改变，部分是通过持续激活钙敏感信号转导途径，逐渐导致心肌肥大和心肌病表型。

3、促蛋白合成类固醇

促蛋白合成类固醇是人工合成的类似雄性激素的药物，它能促进肌肉增长，增强体力，常为一些运动员所服用，使用期间左心室壁轻度增厚，停止服用后室壁厚度恢复正常。

4、抗癌药物

此外，抗癌治疗（如蒽环类药物、抗微管类药物、免疫检查点抑制剂、放疗等）可以通过多种机制诱发不同程度的心肌肥厚，可能与药物 / 射线直接的心脏毒性、代谢重塑 / 失调以及对心血管和免疫稳态的干扰有关，在有相关治疗的患者中应注意鉴别。

心肌肥厚患者中经基因检测约 0.5% 诊断为该病 。心脏受累早期可呈局限于左心室侧壁、后壁中部的非对称性肥厚，进展期以室间隔为著，通常不伴左心室流出道梗阻和 SAM 征；



利用超声心动图斑点追踪技术（又称靶心图或牛眼图 ）可见“条带样 ”特异性改变 。基因检测有助于明确诊断。

第十线粒体疾病

线粒体疾病是因线粒体 DNA 或细胞核 DNA 缺陷，引起细胞氧化磷酸化功能失调，导致多系统病变的一种遗传疾病。



患者可在任何年龄起病，以对能量代谢需求较高的眼、脑、骨骼肌和心脏受累最为常见。心脏病变见于 40% 的患者，其中心肌肥厚最常见。



早期多表现为左心室壁肥厚，之后逐渐出现心脏扩大、LVEF 降低、传导阻滞或心室预激。除心脏受累外，患者通常伴有其他系统受累，包括神经肌肉病变、内分泌、消化系统或肾脏等。



实验室检查血乳酸、丙酮酸最小运动量试验阳性；



肌肉及心肌活检是指导诊断的有利证据，心肌活检电镜示细胞内大量巨大的异常线粒体聚集，线粒体嵴增多且排列紊乱，细胞色素氧化酶 / 琥珀酸脱氢酶免疫组化双重染色可见由于部分肌纤维细胞色素氧化酶缺陷所导致的“马赛克”样变化；



基因检测发现核DNA 或线粒体 DNA 变异等有助于诊断。

第十一Friedreich 共济失调

Friedreich 共济失调是一种由FXN 基因第一内含子（GAA）n 发生异常扩增、基因缺失或点突变所致常染色体隐性遗传病。



患者多在青春期前后起病，临床主要表现为进行性步态和肢体共济失调、构音障碍、腱反射消失、病理征阳性和骨骼异常。



34%~77% 的患者伴有心肌肥厚。主要为左心室向心性肥厚，心电图显示有 T 波倒置、电轴左偏和复极异常。



疾病晚期可出现左心室增大和收缩功能减低，心衰和心律失常是死亡的主要原因。基因检测有助于诊断。

第十二血色病

血色病是一类由过多铁质沉积在组织器官而引起不同程度的基质细胞破坏、纤维组织增生及功能障碍的疾病。



原发性血色病主要由HFE、HFE2、HAMP、TFR2、SCL40A1等基因变异导致先天性铁代谢障碍；



而继发性则多见于大量输血、长期内服铁剂、慢性酒癖并摄入含铁饮食所致。患者常有铁沉积的系统性损害，如全身皮肤色素沉着、糖尿病及肝硬化等表现。



患者早期即可出现左心室壁增厚和心脏舒张功能异常，心电图可有肢体导联低电压，各种心律失常（房性及室上性心律失常多见，房室阻滞和室性快速型心律失常较少见），晚期常进展至左心室扩张和收缩功能改变。



转铁蛋白饱和度（＞ 60%）、肝脏和心脏影像学提示铁负荷过度，肝穿刺 / 心肌活检和基因检测有助于明确诊断。

第十三畸形综合征

畸形综合征主要是指丝裂原活化蛋白激酶途径基因变异引起的遗传性疾病，每 1 000 到 2 500 名儿童中就有 1 人受到影响。



丝裂原活化蛋白激酶信号通路有 15 个以上的基因编码，对细胞周期至关重要，在增殖、分化、生长和代谢中具有调节作用，会导致一系列疾病包括 Noonan 综合征、豹斑综合征、Costello 综合征、心面皮肤综合征。



这些畸形综合征可合并心肌肥厚表现，需要与 HCM 进行鉴别，鉴别要点在于是否合并心脏外畸形和异常，基因检测发现丝裂原活化蛋白激酶信号通路相关的基因变异有助于诊断。



临床诊断 HCM 应基于以下因素：HCM 家族史、不明原因的症状（如呼吸困难、胸痛、乏力、心悸、晕厥或先兆晕厥）、收缩期喷射性杂音和心电图异；



有上述一个或多个临床发现时，应进一步行超声心动图和（或）CMR 检查等以确定诊断，需排除其他明确的心原性、系统性或代谢性疾病导致的心肌肥厚。

成人HCM的临床诊断标准为二维超声心动图或 CMR 测量的左心室舒张末任意节段室壁厚度≥ 15 mm，且无其他已知的可引起心肌肥厚的病因。





尽管单独依靠症状或者体征无法确诊 HCM，查体仍是临床医师疑诊此类疾病的最初检查手段。应对所有疑诊 HCM 患者进行系统的问诊、查体并对其 3 代以内家族史进行详细问询。