【文献翻译】通过磁共振分析51例病历认识和治疗肛提肌上型肛瘘的一篇回顾性文章

原文作者：Pankaj Garg, M.B.B.S., M.S.1,2

1 Indus Super Specialty Hospital, Mohali, India

2 Garg Fistula Research Institute, Panchkula, India

原文:Understanding and Treating Supralevator Fistula- in-Ano: MRI Analysis of 51 Cases and a Review of Literature

一、研究目的及方法

研究目的： 本研究的目的是分析不同类型上肛提肌上型瘘管的病理生理学和治疗。

研究介绍： 肛提肌上型瘘管是最复杂的肛瘘，且其病理生理机制却少为人知。虽然很少有文献报道过肛提肌上型脓肿，但关于肛提肌上型肛瘘的报道却很少。主要因为肛提肌上型肛瘘的发生率低，文献报道的病例较少。因此，肛提肌上型肛瘘并没有得到正确的认识和分类。

随着MRI的出现，对于肛瘘，特别是肛提肌上型肛瘘的影像和认识有了很大的提高。MRI不仅显示了瘘管在轴、矢状、冠状3个平面上的播散，而且显示出肛提肌上的内口，具有较高的准确性。

研究方法： 所有的肛瘘患者在一个肛瘘中心的门诊部，通过体格检查及MRI进行详细的评估。本研究只纳入肛提肌上型肛瘘的患者。该研究所的伦理委员会批准了这项研究。所有患者均获得知情同意。

所有的患者通过MRI主要详细分析以下内容：瘘管的位置、原发内口的位置、高位肛提肌上型肛瘘的内口的位置，肛提肌上型肛瘘的位置以及相关的脓肿和马蹄型肛瘘。

所有的核磁共振都是由一名放射科医生和一名外科医生独立阅读的。经过独立的MRI分析后，研究小组对每个病例进行讨论以达成一致意见。放射科医生有17年的经验，外科医生有7年的经验来解读肛瘘的核磁共振。回顾1950年至2017年的文献，将所有报道的上提肛瘘管和脓肿的研究均制成表。

磁共振检查

所有患者均对肛管冠状位t2加权像和T1加权像扫描。在大约20%的患者中，仅当传输的短反转时间恢复图像提示骶前延长时，放射科医师才决定使用矢状位t1加权像。

二、几个定义

1. 肛提肌上型肛瘘定义为瘘管从提肛肌上方穿过的肛瘘。这可以在MRI的冠状位上看到(Figs. 1–5)。

2. 括约肌外型肛瘘定义为位于坐骨肛管窝内的瘘管穿破肛提肌进入肛提肌上间隙的肛瘘(Figs. 6)。

3.经括约肌瘘是指坐骨直肠窝的瘘管经外括约肌进入肛管的肛瘘(Figs. 3–5)。

4.括约肌间瘘管是指瘘管完全在括约肌间平面而且没有穿过外括约肌的瘘管(Fig. 2)。

5.马蹄形肛瘘是指瘘管围绕着肛管呈半圆形的瘘管。

在本研究中，马蹄型肛瘘是指围绕肛管至少5/12圈。马蹄型肛瘘位于括约肌间平面或肛周(坐骨直肠窝) (Fig. 2)。

三、 手术方法

1.PERFACT术：

首先是绕着近端瘘管的内口周围，常规清理瘘管管腔并且刮除瘘管组织的手术过程。在这个手术过程中，瘘管内口周围的粘膜被烧灼并且瘘管刮除。在手术后的一段时间内，瘘管应保持清洁，直到瘘管愈合。

这样做的目的是在瘘管内口周围创造一个新鲜的创面，这样做的目的主要是为了能够二次手术。自然而然的瘘管内口通过肉芽组织逐渐填塞。

适应症：

PERFACT术式最初用于治疗高位及肛提肌上型肛瘘。PERFACT术式对单纯高位肛瘘治疗效果好，但对有括约肌间型肛瘘治疗效果不尽人意。对于括约肌间型肛瘘，选择经肛门入路的括约肌间隙(TROPIS)手术的手术方法。

2.TROPIS术：

将动脉钳经肛门入路经瘘管内口插入括约肌间瘘管。用电刀做弧形切开内括约肌及粘膜。这样，括约肌的瘘管被敞开，敞开的创面可通过二次手术促进愈合。随着伤口的愈合会导致括约肌间的瘘管消失和内口的关闭(Fig. 7)。

手术评估：

术前及术后(术后3个月)均对便失禁进行客观的评分。在评分中总设置了7个参数。包括漏气、漏液体便，漏固体便，需要佩戴护垫，改变生活方式，需要吃便秘药，以及延迟排便15分钟的能力。24分代表完全失禁，0分代表没有失禁。

结果

1.从2013年12月到2017年1月，共计702例瘘管患者接受了为期3年的体格检查和MRI扫描。其中，51例肛提肌上型肛瘘患者纳入本研究。平均年龄44.3±12.1岁，男女比例为16:1。

2.在肛提肌上型肛瘘中，所有肛提肌上播散均从括约肌间平面开始。

3.在向肛提肌上播散的途径，51例患者中有47例(92.2%)内口位于肛管后半段。

4.肛提肌上型肛瘘主要包括以下3种类型：完全括约肌间肛瘘13例，低位穿括约肌并经括约肌间向肛提肌上播散3例，高位穿括约肌并经括约肌间向肛提肌上播散35例。

5.大多数患者(86.3%)内口主要位于后正中齿线水平。20例(39.2%)患者中有另外高位肛管肛提肌上的内口。

四、讨论

1.肛提肌上型肛瘘的发生率为7.26%(702例中有51例)病人。在这所有的51例患者中，肛提肌上型肛瘘是通过括约肌间平面播散的。

2.括约肌外型肛瘘极其少见：

(1)原因是很多括约肌外型肛瘘是医源性的，由于经括约肌间的肛提肌上播散的肛瘘通过坐骨肛管窝向外引流，括约肌外型肛瘘常被过度诊断或误诊。当缺乏好的影像学检查方法时，仅根据术中发现或瘘管的图像来准确诊断括约肌外型肛瘘瘘管肯定是一项困难的工作。

(2)也有这种可能很多高位经括约肌的肛瘘被误当做括约肌外型肛瘘。

1）在本研究中，所有肛瘘都是经括约肌平面向肛提肌上播散的，基于此，肛提肌上型肛瘘可以明显的分为两类：

a.肛提肌上和肛提肌下的瘘管部分在括约肌平面。

b.肛提肌上伴有肛提肌下经括约肌的瘘管。

 根据经括约肌部分的高度，前面b类可分为两型:低为经括约肌型(占1/3以下外括约肌)（Figs.1–3，上图）或高位经括约肌型(占1/3以上外括约肌)（Figs.1–4，上图）。

3.人们认识到，在大多数复杂性肛瘘的发病机制中，括约肌间隙起着重要的作用。20世纪首先将肛门后深间隙(DPAS)描述为“后括约肌下间隙”，在后部的肛瘘发病和传播中起着关键作用，尤其是马蹄型肛瘘。

改良Hanley就是在这个概念的基础上发展起来的。改良Hanley采用后正中切口在DPAS间隙根除脓肿，后正中切口需切开内括约肌和外括约肌。

然而，最近的研究表明，复杂的后肛门腺感染导致的后深括约肌间脓肿远比DPAS多。因此，目前的重点似乎转移到治疗括约肌间隙(后深括约肌间隙)感染或脓肿而不是DPAS间隙。

4.括约肌间的感染就是脓肿在封闭空间，这个空间需要很好的引流且切口需敞开，这样脓肿才能完全清除而且瘘管才有可能愈合。TROPIS术式就是基于这个理论通过经肛门入路引流括约肌间和粘膜的脓肿（经肛门入路敞开括约肌间脓肿）治疗复杂性肛瘘。

5.只有39.2%(51例中有20例)的患者存在肛提肌上的内口。这说明肛提肌上肛瘘的高位内口的发病机制中是继发的，继发于原发内口，原发内口位于较低水平(主要位于齿状线水平)。

这听起来很合理，因为肛提肌上的感染是由于低位括约肌间隙向上播散而来。括约肌间间隙是两侧肌肉之间的封闭空间(Fig. 5A)。这个间隙几乎没有扩张的空间，所以即使一点点的脓液聚集也会导致高压。

可以理解，脓液在高压下很容易向上播散到括约肌间的肛提肌上间隙(Figs. 5C)或穿破外括约肌到达坐骨肛管窝(Figs. 5B)。 

由于低位的括约肌间隙和高位的括约肌间肛提肌上间隙是连续的，所以感染从低位括约肌间隙向上肛提肌上间隙扩散几乎没有障碍(Figs. 5A, C, and E)。

当括约肌间压力很高时，聚集的脓液也会在直肠上穿破，导致继发的肛提肌上内口 (Figs.5G)。

另一方面，坐骨直肠窝的脓液很难穿破到达肛提肌间隙。这是因为，首先，有肛提肌屏障。

第二，坐骨肛管窝腔隙有疏松的脂肪组织可以存大量的脓液,这需要一个相当大量的脓液来产生足够的压力为脓肿穿破肌肉(Figs.5F)。

因此，括约肌外型肛瘘很罕见，当外科医生试图通过经括约肌途径引流出肛提肌上提肌括约肌间的积液时才会导致医源性括约肌外肛瘘。

6.MRI是目前最有效的检查、描述和提供有关肛瘘细节的成像方法，被认为是评价肛瘘的金标准。

7.两种类型(完全的约肌间型和括约肌间的肛提肌上型伴有肛提肌下低位经括约肌型肛瘘)均可通过经肛门入路做括约肌间开口低位切开肛瘘。第三种类型(括约肌间的肛提肌上型伴有肛提肌下高位经括约肌型肛瘘)可通过经肛门入路切开括约肌间并瘘管刮除术。

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