一位糖尿病足患者的保足之旅
hlht胡海涛 达人已点赞分享一例“糖尿病足”保足治疗病例。
患者，女，69岁，
主诉：右足红肿、疼痛、溢脓1个月余。
现病史：1个月前出现右足溃烂伴疼痛，在当地及省内多家医院就诊，诊断为“右侧糖尿病足”，自行院外中药换药治疗。近来右足创面逐渐扩大，足部红肿疼痛，伴发热、纳差，全身无力。
患“2型糖尿病”10余年，自行皮下注射胰岛素，口服阿卡波糖治疗，平日血糖控制欠佳。
患者一年余前因左侧糖尿病足在当地医院行截肢治疗，平日还可以拄拐或轮椅活动，此次出现右足溃烂，患者坚决拒再次绝截肢治疗。
此次入院查体：T 38.2℃,左侧股骨下1/3以远缺如，右足敷料包扎，已渗透，可闻及腐臭味，解除敷料可见右足肿胀，足弓有一大小约10cm*8cm创面，皮肤组织坏死、黑痂，局部有波动感，挤压可见脓性分泌物。右侧股动脉、腘动脉搏动可触及，右足背动脉及胫后动脉搏动未触及。
入院照片
入院辅助检查：
血常规
血生化
血生化
创面微生物培养
DR示足底积气，骨质破坏。
下肢动脉CTA
右下肢ABI：0.31
评估：
诊断：
1. 2型糖尿病并右侧糖尿病足 Wagne分级4级,混合型 WIFI评分4期
右下肢动脉硬化闭塞症
右下肢周围神经病变；
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能不全
心脏功能衰竭
3.肺部感染、胸腔积液
4.低蛋白血症
5.低钠低氯血症
鉴别诊断：
1、坏疽性脓皮病：是一种慢性、坏死性、溃疡性、瘢痕性、疼痛性皮肤病。好发于30～40岁的男性，面部、肩部、背部是常见部位。诊断主要依赖于临床表现。炎性丘疹、脓疱、结节，迅速形成潜行性溃疡，剧烈疼痛。
2、血栓闭塞性脉管炎：多见于中青年男性，多有嗜烟、受寒史，病变多为中小动脉，早期有明显的间歇性跛行、足部紫绀、游走性浅静脉炎等，随着缺血加重可现静息痛，甚至肢体干性坏死。
治疗经过：
第一阶段
1、全身治疗：
（1）敏感抗生素控制全身感染，
（2）强心、利尿、纠正心力衰竭及电解质紊乱，
（3）营养支持，补充白蛋白等，
（4）应用胰岛素控制血糖。
2、足部创面治疗：
考虑患者足部溃疡存在严重缺血，早期以减压为主姑息清创。
第二阶段
主要病因治疗，开通下肢闭塞血管，建立直达足部血流。
第三阶段
合理应用各种创面修复技术，尽快在血管通畅窗口期内使创面愈合。
第四阶段
健康宣教，康复锻炼，预防足部溃疡再发生。
第一阶段治疗照片：
入院当天行右足创面扩创，将表层坏死组织清除，分离减压，做到尽量不出血、少出血。
