病例心衰合并肾衰患者的护理

病例

患者李xx，女，91岁，主诉：发作性胸闷、气喘3年余，加重1月。

现病史：患者近3年来活动后出现胸闷、气喘、症状持续数十分钟至数小时不等，休息可缓解，伴双下肢水肿，无恶心、呕吐，偶有夜间阵发性呼吸困难，无胸闷、胸痛及肩背部放射痛，无头晕、头痛，无意识丧失及肢体活动障碍，曾多次住院。末次住院检查：N端脑钠肽17401.00pg/ml；肌酐：215mmol/L，尿酸：557umol/L等。1月前上述症状再发，自觉较前加重，伴双下肢水肿，纳差、恶心，伴咳嗽、咳痰。为求进一步诊治入院。

辅助检查

心电图示：心房颤动，完全性左束支传导阻滞，T波异常。

心脏彩超：EF<56>%，LVD42mm右心扩大，三尖瓣反流（中）肺动脉高压（中）左室间隔，前壁运动减低，二尖瓣后叶钙化并反流（轻）。

床旁摄片：心脏增大，双肺渗出性病变，考虑肺水肿。

化验检查：血常规：血红蛋白101g/L。胸痛三项、电解质：N端脑钠肽27474.0pg/ml。D-二聚体1.99mg/L，钠131.85mmol/L。

诊断

1、慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ级；

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，肺动脉高压；

3、陈旧性脑梗死；

4、高血压3级（很高危）；

5、心律失常，心房颤动；

6、慢性胃炎；

7、肾功能不全；

8、高尿酸血症。

护理评估

1、跌倒评估（morse量表）：45分，属于高风险。

2、压力性损伤（Braden评估量表）：18分，低风险。

3、入院VTE风险评估（Padua内科版）评分：5分，高风险。

4、非计划性拔管：0分。

5、自理能力评估（barther指数评定量表）：35分，重度依赖。

主要护理诊断

1、心输出量减少 与肺动脉高压，心脏泵出血量减少有关；

2、体液过多  与心输出量减少，心衰等引起水钠失衡有关；

3、潜在并发症：有受伤的危险  与患者高龄、体衰有关；

4、潜在并发症：有皮肤完整性受损的风险 与被动卧位、双下肢水肿有关；

5、潜在并发症：有下肢静脉血栓形成的风险  与患者长期卧床有关；

6、营养失调：低于机体需要量   与体液丢失较多或营养供给不上有关；

7、自理能力缺陷  与高龄、病重、乏力等有关；

8、知识缺乏  缺乏疾病及预防相关知识。

护理措施

1、纠正心肾衰竭  

1）遵医嘱正确用药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度，确保患者用药安全。

2）密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电监护仪，监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。

3）应用输液泵、微量泵等，严格控制输液速度及输液量。

4）观察尿量、色的变化，准确记录24小时出入水量。

2、维持水电解质平衡

1）给病人及家属讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和补水的必要性。

2）将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

3）准确记录24小时出入量，限制输液速度和每日液体摄入量。

4）指导病人饮食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素饮食。

3、确保患者安全

积极预防跌倒/坠床，针对性的开展预见性护理。

（1）加强陪护：对高危患者要求家属24h陪护，告知患者及家属预防跌倒坠床的重要性。

（2）合理用药：药物治疗会增加患者跌倒坠床的发生率，如利尿剂、血管扩张药、抗心律失常药均可引起患者头痛、头晕、血压下降等，告知患者及家属正确服药、药物的不良反应，指导患者用药后应卧床1小时，下床、入厕及活动时有家属协同。

（3）日常活动：对于高龄患者，加强日常活动指导，动作宜从容轻缓，不宜大幅度动作，防止发生意外。

(4)护理管理：床头设置谨防跌倒坠床标识，班班交接，提醒患者注意安全。

(5)做好预见性护理：护士有的放矢地重点巡视，必要时跟进基础护理。

（6）心理护理：老年患者的心理主要表现为孤独、悲观、焦虑，思想上不愿给家人及护士带来麻烦，高估自己的能力，忽视医护人员的告知，指导患者量力而行。

4、预防压力性损伤   

该患者双下肢水肿，易发生踝部、足跟等部位的压力性损伤，这是需要引起各班护士高度关注。

①保持皮肤清洁、干燥。在易受损部位使用皮肤保护产品，注意不可用力擦洗骨隆突处皮肤。

②妥善安置体位。可把软枕等减压工具沿小腿全长垫起，确保足跟不与床面直接接触。除病情或治疗需要外，避免患者长时间处于床头抬高超过 30°体位 ；侧卧位时保持背部与水平床面成 30°～ 40°夹角。及时变换体位。至少每 2 h 变换一次体位，掌握正确移动患者的技巧，操作过程中避免拖、拉、推、拽等动作。

③减压工具的使用。有条件的可使用高规格泡沫床垫，也可使用交替充气床垫等减压床垫。可预防性使用泡沫敷料，若敷料出现破损、错位、松动或潮湿，应立即更换；去除粘胶类敷料时，可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行0°方向移除敷料，以免导致皮肤损伤。可使用软枕或其他足跟托起用具，不建议使用气垫圈等。

5、预防静脉血栓症   

患者为高风险，可予药物预防联合机械预防。鼓励患者早期活动和腿部锻炼,指导踝泵运动,以促进静脉回流｡患者卧床活动期间,应注意床栏的使用,防止坠床｡根据患者恢复情况建议尽早下床活动｡PICC置管患者置管侧上肢可行握拳､松拳运动｡避免脱水，在患者病情允许下,予以患者适度补液,保证患者足够的水化,避免血液浓缩。配合间歇充气加压装置的应用。

6、纠正营养失调

1）非禁食患者鼓励其进食流质饮食。

2）补足生理需要量，根据心肾功能及时补充丢失的水、电解质，合理安排输液速度和顺序，保证按时按量补给。

3）生化指标如有异常，及时报告医师加以纠正。

4）长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察。

7、加强基础护理

1）做好生活护理：如口腔护理，皮肤护理，随时更换污染的衣被。

2）每2小时协助更换体位。使用床栏，预防坠床。

3）三餐可给予软烂、易消化饮食，满足机体需要量。

8、健康教育

根据患者身上存在的护理问题，及时跟进患者家属的相关知识。如应用间歇充气加压装置期间，跟进针对机械预防的健康教育知识，告知应用方法､持续时间及应用期间注意事项､可能出现的不良反应和应对方案｡