慢性胆囊炎接诊

基础知识

定义

慢性胆囊炎一般是由长期存在的胆囊结石所致的胆囊慢性炎症, 或急性胆囊炎反复发作迁延而来, 其临床表现差异较大, 可表现为无症状、反复右上腹不适或腹痛，也可出现急性发作。其典型腹部超声检查表现为胆囊壁增厚（壁厚≥3 mm）、毛糙，合并胆囊结石可表现为胆囊内强回声及后方声影。根据胆囊内是否存在结石，分成结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎。胆囊结石分成胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和胆色素结石，中国人群中胆固醇结石占70％以上。

病因及危险因素

慢性结石性胆囊炎

1、胆囊结石：胆囊结石是慢性胆囊炎的主要病因，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90％～95％[1]。结石可导致胆囊管反复梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎症反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍[2]。

2、细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻时，则可能导致肠源性细菌感染。研究报道，急性胆囊炎、慢性胆囊炎和非胆囊手术对照者的胆汁细菌培养阳性率分别为72％、44％和16％，而胆总管结石合并梗阻性黄疸患者胆汁中的细菌检出率高达90％以上[3]。慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道，致病菌种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主，占74.4％，主要包括大肠埃希菌、不动杆菌和奇异变形杆菌等[4]。

3、其他：低纤维、高能量饮食可增加胆汁胆固醇饱和度，利于结石形成；某些药物可导致胆囊结石形成，如头孢曲松、避孕药等；体质量快速减少如不合理的减肥方法，可能易导致胆囊结石形成。

慢性非结石性胆囊炎

1、感染：肠道细菌可经胆管至胆囊，亦可由血液或淋巴途径到达胆囊。寄生虫、病毒感染是少数慢性胆囊炎的病因，如蛔虫、梨形鞭毛虫和人类免疫缺陷病毒等。

2、胆囊排空障碍：胆囊排空障碍导致排空时间延长，胆囊内胆汁淤积，胆囊增大，逐渐出现胆囊壁纤维化及慢性炎症细胞浸润，是慢性非结石性胆囊炎的重要病因[5]。

3、胆囊缺血：胆囊壁血管病变、大型非胆道手术，以及败血症、休克、严重创伤等重症疾病，都可能造成长期的胆囊黏膜缺血和局部炎症反应、坏死[6]。

4、代谢因素：某些原因致胆汁酸代谢障碍时，胆盐长期的化学性刺激、胰液反流亦可引起化学性慢性胆囊炎症[7]。

危险因素

我国胆囊结石主要的发病危险因素包括油腻饮食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血压、高脂血症、缺乏运动、不吃早餐和胆囊结石家族史等[8-12]。可能的保护因素包括增加运动、高纤维饮食、多吃水果、多吃坚果、素食和饮咖啡等，但目前仍存有争议旧[13]。

流行病学

目前，尚无全国性慢性胆囊炎、胆囊结石流行病学资料。国内报道成人慢性胆囊炎患病率为0.78％~3.91％，胆囊结石患病率为2.3％~6.5％[8-10]。女性胆囊结石患病率高于男性，男女比为1：（1.07-1.69）[8-10]。我国胆囊结石患病率随年龄增长而上升。一项覆盖24个省市的针对体格检查人群的大型调查显示，20~29岁人群胆囊结石患病率为1.1％，30~39岁患病率为2.6％，40~49岁患病率为4.4％，50~59岁患病率为8.0％，60~69岁患病率为8.3％，70岁以上的患病率为11.2％[10]。随着我国人民生活水平逐渐提高，慢性胆囊炎、胆囊结石发病率近年来呈上升趋势。

诊断

临床表现

症状

多数慢性胆囊炎、胆囊结石患者无明显症状，无症状者约占所有患者的70％[8]。随着腹部超声检查的广泛应用，患者多于常规健康体格检查时发现胆囊结石，此时既无明显症状又无阳性体征，但部分患者未来可能会出现症状。对胆囊结石自然病程的流行病学调查显示，无症状胆囊结石出现相关症状的年发生率为0.7％~2.5％，出现并发症（如急性胆囊炎、急性胰腺炎和梗阻性黄疸等）年发生率为0.1％~0.3％[14-16]。

慢性胆囊炎、胆囊结石患者较为常见的症状是反复发作的右上腹不适或右上腹痛，其发作常与油腻饮食、高蛋白饮食有关。少数患者可能会发生胆绞痛，系由结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管诱发胆囊、胆道平滑肌及Oddi括约肌痉挛收缩而引起的绞痛，常在饱食或油腻饮食后发作，表现为右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，如嵌顿结石因体位变动或解痉等药物解除梗阻，则绞痛即可缓解。慢性胆囊炎、胆囊结石患者常伴有胆源性消化不良，表现为嗳气、饭后饱胀、腹胀和恶心等症状。

体格检查

多数慢性胆囊炎、胆囊结石患者可无任何阳性体征，少数患者体格检查可发现右上腹压痛或叩痛。

辅助检查

腹部超声

常规腹部超声检查是诊断慢性胆囊炎、胆囊结石最常用、最有价值的检查方法，对胆囊结石诊断准确率可达95％以上[16]。Meta分析显示，腹部超声检查诊断胆囊结石的灵敏度为97％，特异度为95％[17]。

内镜超声

内镜超声（endoscopic ultrasound）对常规腹部超声检查未发现的胆囊微小结石有较高的检出率。研究报道，常规腹部超声检查阴性的胆绞痛患者再行内镜超声检查，52.4％可发现胆囊结石[18]。

CT

CT检查能良好地显示胆囊壁增厚，但不能显示X线检查阴性的结石。CT检查对慢性胆囊炎的诊断价值与腹部超声检查相似，但对胆囊结石的诊断不具优势，meta分析报道CT检查诊断胆囊结石的准确率为89％[17]。口服胆囊造影CT检查通过口服碘番酸等对比剂可增加胆汁和病变的密度差别，有助于诊断胆囊阴性结石和息肉样病变，但在国内开展较少[19]。多能谱CT是一种新型CT，可提供以多种定量分析方法与多参数成像为基础的综合诊断模式，脂/水基物质图和单能量图能很好地显示X线检查阴性结石并可分析其结石成分，明显优于传统CT[20-21]。

MRI

MRI检查在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT检查，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎[22-23]。在腹部超声检查显示胆囊病变不清晰时，可选用MRI检查。此外，磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopanereatography，MRCP）可发现腹部超声和CT检查不易检出的胆囊和胆总管小结石。

X线检查

普通腹部X线平片可发现部分含钙较多的结石影。口服碘番酸等对比剂后行胆囊造影对胆囊结石诊断率仅为50％左右，虽有助于了解胆囊的大小和收缩功能，但目前已基本不再应用。

肝胆管胆囊收缩素刺激闪烁显像

肝胆管胆囊收缩素刺激闪烁显像（eholeeystokinin choleseintigraphy，CCK-HIDA）是评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍。如果无结石患者CCK-HIDA检查胆囊喷射指数（<35％）降低，则高度提示慢性非结石性胆囊炎[24-25]。但国内尚未开展CCK-HIDA，缺乏相关研究结果。

诊断

1、常规腹部超声检查是诊断慢性胆囊炎、胆囊结石的首选检查方法。

慢性胆囊炎腹部超声检查主要表现为胆囊壁增厚（壁厚≥3mm）、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影；若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像学表现。

2、如临床高度怀疑胆囊结石而腹部超声检查阴性者，建议行MRI、内镜超声或CT检查。

并发症

1、当出现慢性胆囊炎急性发作时，表现为急性胆囊炎相应的症状和体征；

2、并发胆源性胰腺炎时，可出现急性胰腺炎相应的症状和体征；

3、Mirizzi综合征是指因为胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症引起肝总管或胆总管梗阻，导致以胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列症候群，其表现与胆总管结石类似；

4、胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主；

5、胆囊癌早期一般无明显临床表现，晚期可出现黄疸、右上腹或上腹部包块，侵犯十二指肠时可引起肠梗阻等临床表现。

鉴别诊断

胆囊息肉

本病一般无症状，多为体检时由超声检查发现。部分病人可有右上腹疼痛/不适，恶心呕吐，食欲减退；极个别病例可引起阻塞性黄疸、无结石性胆囊炎、 胆道出血诱发胰腺炎等。腹部超声检查表现为胆囊内高回声的软组织凸出物，延伸至胆囊腔或邻近胆囊壁，后方不伴声影，定位不随体位改变而变化。

功能性胆囊疾病

可表现为非特异性的胆源性腹痛。疼痛位于右上腹、上腹正中或（较少见）胸骨下区域，可能放射至背部，尤其是右肩胛骨。常伴有出汗、恶心和呕吐。疼痛持续存在，并非绞痛。活动不会加剧或重现疼痛，而蹲踞、打嗝、排便或排气也不能缓解疼痛。疼痛通常至少持续30分钟，一般1小时后开始消退，整个疼痛发作过程通常不超过6小时。可同时伴有腹胀、嗳气等非特异性消化不良症状。血液学检查结果正常，包括白细胞计数及分类，氨基转移酶、胆红素、淀粉酶和脂肪酶等。腹部影像学检查正常，胆囊内无结石、胆泥或息肉证据。

胆囊癌

早期症状无特异性，如腹部不适、食欲下降、体重减轻等，晚期可表现为黄疸、发热、腹痛。B超是首选检查方法，CT/MRI可发现胆囊及转移情况。PET可用于当CT/MRI无法确诊情况下的检查。影像学检查可供鉴别。

胆囊腺肌增生病

患者可有右上腹痛、发热，可出现黄疸，临床表现类似慢性胆囊炎。B超可误诊为恶性肿瘤，多数经手术探查确诊。 

慢性肝炎

 部分慢性肝炎患者无症状，或无特异性，可表现为右上腹部疼痛、厌油、食欲减退，这些症状与慢性胆囊炎很相近。慢性肝炎患者可有肝炎病毒感染史、饮酒史、药物服用史、肥胖等。可通过血液学检测到肝炎病毒抗原或抗体，血脂、肝功能等；B超和CT检查可了解有无肝炎、肝硬化及门静脉高压征象。

慢性胰腺炎

最常见症状是腹痛，腹痛与慢性胆囊炎、胆石症相似，常向左侧腰背部放射，且疼痛与体位有关。可伴有上腹不适、消瘦、消化不良等症状。部分有急性胰腺炎发作病史。由胆石症引起的胰腺炎，被称为胆源性慢性胰腺炎。胰腺外分泌功能检测和胰腺内分泌功能检测可有相关指标异常。CT是最常用的诊断检查，典型表现为胰腺钙化、胰管扩张、胰腺萎缩。MRI的诊断价值与CT相似，对胰腺实质改变检测敏感。腹部超声可见胰腺区伴声影的高回声病灶、胰管形态变化等。经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）是诊断慢性胰腺炎的重要依据，但仅在诊断困难或需要治疗操作时选用。影像学检查可供鉴别。

消化性溃疡

患者可能有非甾体类抗炎药使用史或幽门螺杆菌感染史。典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛；反复或周期性发作，发作期可为数周或数个月，发作有季节性，典型者在季节变化时发生，如秋冬和冬春换季的时候发病；部分患者可表现为与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于胃溃疡，饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于十二指肠溃疡；腹痛可被抑酸剂或抗酸剂缓解。部分病例仅表现消化不良症状，诸如上腹痛、厌食、嗳气和上腹饱胀感、早饱、高脂肪食物不耐受、恶心及偶见呕吐。内镜检查是消化性溃疡病最准确的诊断性检查，良性溃疡多呈圆形或椭圆形，偶也呈线形，边缘光整，溃疡底部平坦、光滑，充满渗出物，周胃黏膜可有充血、水肿，有时见皱襞向溃疡集中。钡剂造影的直接征象为龛影、黏膜聚集，间接征象为局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、狭窄、十二指肠球部激惹及球部畸形等。内镜和钡剂造影可供鉴别。

胃食管反流病

主要症状是胸骨后烧灼感或疼痛和反酸，多在进食后1小时左右出现，平卧、躯干前屈或其他增加腹压的体位或行为均可加重或诱发疼痛，可伴有上腹部不适，饱胀、嗳气等消化不良症状。可出现咽、喉、气管等食管以外的组织损害，表现为咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症等。并发症为食管狭窄、Barrett食管及食管腺癌。典型的患者，可仅根据临床症状诊断。胃镜检查可有食管黏膜糜烂等程度不同的食管炎症改变或无食管黏膜损伤。24小时食管动态pH和阻抗监测可发现反流。胃镜检查和24小时食管动态pH和阻抗监测可用于鉴别。

慢性胃炎

大多数慢性胃炎患者可无症状，有症状的慢性胃炎患者表现为不同程度消化不良症状，包括中上腹不适或隐痛、饱胀、嗳气、恶心、食欲下降等。自身免疫性胃炎患者可伴有贫血及其他维生素B12缺乏的临床表现。也可具有溃疡样症状，如空腹痛、夜间痛，但大多数患者的腹痛无规律性和节律性。诊断须依靠胃镜检查及黏膜活检。慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑、粗糙或出血点，可有水肿、充血、渗出等表现。慢性萎缩性胃炎内镜下表现为黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平、血管透见、伴有颗粒或结节状。内镜检查有助于鉴别。

慢性泌尿系统疾病

右肾及右侧输尿管结石、右侧肾盂肾炎等也可表现为右腹痛。右肾结石的疼痛部位主要在右肾区，并有肾区叩击痛，泌尿系结石一般伴有血尿。影像学检查和肾盂造影可供鉴别。肾盂肾炎除有腰背部疼痛外，还有尿频、尿急和尿痛等刺激症状，其诊断主要依据尿液常规检查及细菌培养而确立。

右侧结肠病变

结肠憩室病在我国少见，仅少数右半结肠憩室并发憩室炎时也可出现右上、中腹部隐痛，还可有腹胀、消化不良和大便习惯的改变等症状。右半结肠癌，尤其是肝曲部癌可有右上腹部疼痛的症状，伴有大便习惯的改变，可有便血或大便潜血持续阳性及不全性肠梗阻症状。憩室病和结肠癌的诊断有赖于钡剂灌肠或结肠镜检查来确立。结肠肝曲综合症是结肠肝曲胀气，表现为右上腹痛，轻症者上腹部发作性饱胀不适、嗳气及胀痛；重症者有明显的胀痛或剧痛，疼痛程度与胀气程度一致，排便或清洁灌肠后胀气消失时疼痛也消失。与情绪波动有关，发作时腹部立位片示结肠肝曲有明显积气。

心绞痛

心绞痛患者疼痛可位于剑突下，与慢性胆囊炎的疼痛部位相类似。但心绞痛的疼痛持续时间比胆绞痛要短，多数患者休息后疼痛可缓解。心电图检查和血清肌酸磷酸激酶测定，并结合相关病史，可供鉴别。少数慢性结石性胆囊炎患者可出现期前收缩等心脏症状，但患者心脏本身并无器质性病变。在行胆囊切除术后，期前收缩等症状也随之消失。有学者将胆囊病变引起的某些心脏症状称之为“胆心综合征”。

治疗

治疗原则

对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否有症状、是否有并发症分别进行个体化治疗。

治疗方法

饮食调整

胆囊结石及慢性结石性胆囊炎的发病与饮食及肥胖有关。建议规律、低脂、低热量膳食，并提倡定量、定时的规律饮食方式[26]。

口服药物溶石治疗

无症状的胆囊结石患者可不实施治疗; 而有症状的患者如不宜手术，且经腹部超声检查评估为胆囊功能正常、X 线检查阴性的胆固醇结石，可考虑口服溶石治疗[2,26]。

熊去氧胆酸（UDCA）

UDCA 是一种亲水的二羟胆汁酸，能抑制肝脏胆固醇的合成，显著降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯水平和胆固醇的饱和指数，有利于结石中胆固醇逐渐溶解。UDCA 是目前唯一被美国 FDA 批准用于非手术治疗胆结石的胆汁酸药物[27]。

用法用量：胶囊/口服。溶石治疗，成人剂量：≥10 mg/kg/d，应连续服用 6 个月以上[28]，若服用 12 个月后腹部超声检查或胆囊造影无改善者即应停药。

注意事项：急性胆系感染、胆道梗阻、经常性胆绞痛发作、胆囊功能受损、孕妇及哺乳期妇女禁用。老年患者慎用。本品不应与考来烯胺、考来替泊以及含有氢氧化铝和/或蒙脱石等抗酸药同时服用，这些药可能会影响其疗效，如必须服用上述药，应在用药前、后两小时服用本品; 本品可以影响环孢素在肠道的吸收，需对环孢素进行血药浓度监测，必要时调整环孢素剂量; 本品会减少环丙沙星的吸收；本品和瑞舒伐他汀钙合用会使瑞舒伐他汀钙的血药浓度轻度升高；本品可以降低尼群地平的血药浓度。常见不良反应为腹泻或稀便。治疗前三个月必须每 4 周检查一次肝功能指标，并且以后每 3 个月检查一次[29]。

缓解胆源性消化不良症状

慢性胆囊炎、胆囊结石患者嗳气、腹胀、脂肪餐不耐受等消化功能紊乱症状常见。

1、对有胆源性消化不良症状患者宜补充促进胆汁合成和分泌的消化酶类药物，如复方阿嗪米特肠溶片。因其含有利胆成分的阿嗪米特，可高效地促进胆汁合成和分泌，同时增强胰酶的活性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质；还含有 3 种胰酶及二甲硅油，能有效促进消化，快速消除腹胀。国内研究显示，慢性胆囊炎、胆囊结石患者口服复方阿嗪米特肠溶片对腹胀的总有效率为 80％[30]。

复方阿嗪米特肠溶片

本品由胰酶和纤维素酶、阿嗪米特及二甲基硅油组成的制剂[31]。

用法用量：片剂/口服。用于因胆汁分泌不足或消化酶缺乏而引起的症状。成人剂量为 1~2 片/次（每片含阿嗪米特 75 mg），3 次/日，餐后服用[32]。

注意事项：肝功能障碍患者、因胆石症引起胆绞痛的患者、胆管阻塞患者、急性肝炎患者等禁用本品[31]。

2、亦可应用米曲菌胰酶片等其他消化酶类药物治疗，同时可结合茴三硫等利胆药物促进胆汁分泌。

（1）米曲菌胰酶片

用法用量：片剂/口服。用于治疗胃肠、肝胆、胰腺疾患引起的消化酶功能缺陷所致的消化不良症状。成人于饭中或饭后服用 1 片（每片含米曲菌霉提取物 24 mg），需整片吞服，不可咀嚼服用[33]。

注意事项：禁用于急性胰腺炎以及慢性胰腺炎活动期急性发作的患者；患有罕见遗传性果糖不耐症的患者、葡萄糖-半乳糖吸收障碍的患者或者蔗糖酶-异麦芽糖酶不足的患者，禁用本品；妊娠期、哺乳期妇女禁用；12 岁以下儿童禁用[31]。

（2）茴三硫

用法用量：片剂/口服。用于胆囊炎、胆结石、伴有胆汁分泌障碍的慢性肝炎辅助治疗。成人剂量为 25 mg/次，3 次/日[31]。

注意事项：胆道阻塞患者忌用。长期服用可致甲状腺功能亢进。如出现荨麻疹样红斑应马上停药，停药后红斑可消失[31]。

3、对于合并有不同程度上腹部疼痛患者，可加用钙离子通道拮抗剂缓解症状。匹维溴铵为临床常用的消化道钙离子通道拮抗剂，可用于治疗胆道功能紊乱有关的疼痛，其直接作用于 Oddi 括约肌表面的钙离子通道，从而缓解 Oddi 括约肌痉挛，改善胆道系统的压力梯度[34-35]。

匹维溴铵

用法用量：片剂/口服。适用于与肠功能紊乱有关的疼痛、肠蠕动异常、肠易激综合征和结肠痉挛；也用于与胆道功能紊乱有关的疼痛、胆囊运动障碍及为钡剂灌肠做准备。成人剂量 50 mg/次，3 次/日，进餐时服[31]。

注意事项：儿童、孕妇禁用，哺乳期妇女慎用。常见不良反应：腹痛、腹泻、便秘，偶见皮疹、瘙痒、恶心和口干等。应整片吞服，不可咀嚼或含化药片[31]。

缓解胆绞痛症状

胆绞痛急性发作期间应予禁食及有效的止痛治疗。来自国外的循证医学证据推荐治疗药物首选 NSAID（如双氯芬酸和吲哚美辛）或镇痛剂（如哌替啶）[36-39]。一项 Cochrane 系统评价纳入 12 项随机对照研究共 828 例胆绞痛患者，发现 NSAID 较解痉药有更高的疼痛完全缓解率，与阿片类药物相似[40]。多项研究还表明，NSAID 可降低胆绞痛患者发生急性胆囊炎的风险[39,41-43]。但国内尚缺乏相关临床研究。

1、常用药物：临床上仍以解痉药更常用，包括阿托品、山莨菪碱（654-II）和间苯三酚等。

2、注意：

（1）这些药物并不能改变疾病转归，且可能掩盖病情，所以需密切观察病情变化，一旦无效或疼痛复发，应及时停药。

（2）因吗啡可能促使 Oddi 括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用。

3、具体药物用法用量及注意事项

（1）双氯芬酸

本品为非甾体抗炎镇痛药[31]。

用法用量：片剂/口服。用于缓解各种关节炎的关节肿痛症状；治疗非关节性的各种软组织风湿性疼痛。成人剂量：75~150 mg/d，分 3 次服用，疗效满意后可逐渐减量[31]。

注意事项：对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应，应慎用；消化道反应为最常见的不良反应，大剂量应用有骨髓抑制和肝功损害[31]。

（2）吲哚美辛

本品为非甾体抗炎药，具有抗炎、解热及镇痛作用[31]。

用法用量：片剂/口服。用于解热及缓解肌肉痛、关节痛。成人首剂 25～50 mg/次，继之 25 mg，3 次/日，直到疼痛缓解，可停药[44]。

注意事项：活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及病史者，癫痫，帕金森病及精神病患者，肝肾功能不全者，对本品或对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，血管神经性水肿或支气管哮喘者禁用；老年患者易发生肾脏毒性，应慎用；与对乙酰氨基酚长期合用可增加肾脏毒性，与其他非甾体抗炎药同用时消化道溃疡的发病率增高；与洋地黄类药物同用时，本品可使洋地黄的血浓度升高（因抑制从肾脏的清除）而增加毒性，因而需调整洋地黄剂量；可出现消化不良、胃痛、胃烧灼感、恶心反酸等症状，出现溃疡、胃出血及胃穿孔[44]。

（3）哌替啶

本品为阿片受体激动剂，是人工合成强效镇痛药；也有镇静及呼吸抑制作用。肌内注射后 10 分钟起效，持续 2~4 小时[31]。

用法用量：注射剂/肌内注射、静脉注射。适用于各种剧痛和心源性哮喘。成人肌内注射：50~100 mg/次，100~400 mg/d；极量 150 mg/次，600 mg/d；静脉注射每次以 0.3 mg/kg 为限[31]。

注意事项：肾动脉狭窄、肾功能不全者慎用；孕妇、哺乳期妇女及儿童慎用；与钾盐或含钾药物合用可引起髙钾血症[31]。

（4）阿托品

本品为 M 胆碱能受体阻断剂；使平滑肌明显松弛，并能解除血管痉挛（尤其是微血管），抑制腺体分泌；解除迷走神经对心脏的抑制。同时有镇痛作用[31]。

用法用量：注射剂/肌内注射、静脉注射、皮下注射。适用于缓解内脏绞痛：包括胃肠痉挛引起的疼痛、肾绞痛、胆绞痛、胃及十二指肠溃疡。成人剂量为 0.3~0.5 mg/次，0.5~3 mg/d；极量为 2 mg/次[31]。

注意事项：青光眼及前列腺肥大患者禁用；不宜用于支气管哮喘患者；常有口干、眩晕、瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁和惊厥等不良反应[31]。

（5）山莨菪碱

本品为 M 胆碱能受体阻断剂，作用与阿托品相似[31]。

用法用量：片剂/口服；注射剂/肌内注射、静脉注射。适用于平滑肌痉挛、消化性溃疡、胆道痉挛等。成人口服剂量为 5~10 mg/次，3 次/日。成人注射剂量为 5~10 mg/次，1~2 次/日[31]。

注意事项：脑出血急性期及青光眼患者禁用；使用后若排尿困难，可肌内注射新斯的明 0.5~1.0 mg 或氢溴酸加兰他敏 2.5~5 mg 以解除症状[31]。

（6）间苯三酚

用法用量：注射剂/肌内注射、静脉注射、静脉滴注。适用于消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛疼痛。成人肌内注射或静脉注射：1~2 安瓿/次，1~3 安瓿/日；静脉滴注每日剂量可达 5 安瓿，于 5%或 10%葡萄糖注射溶液滴注[45]。

注意事项：妊娠期间使用本品仍应权衡利弊；哺乳期间应避免使用本品或遵医嘱；该注射液不能与安乃近在同一注射针筒混合使用（可引起血栓性静脉炎）；避免与吗啡及其衍生物类药同用，因这类药物有致痉作用；长期低温（10℃以下）存放可能析出结晶，使用前可微温（40~50℃）溶解，待结晶溶解后，冷至 37℃，仍可使用[31]。

抗感染治疗

慢性胆囊炎患者通常不需要使用抗生素[4]。

1、如出现急性发作，建议首先采用经验性抗菌药物治疗，在明确致病菌后应根据药物敏感试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗。

2、如病因为寄生虫或病毒感染，需进行驱虫或抗病毒治疗。

外科治疗

1、手术指征

（1）慢性胆囊炎、胆囊结石患者在内科治疗的基础上，如出现以下表现，则需考虑外科治疗：

1）疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者；

2）胆囊壁逐渐增厚达 4 mm 及以上或胆囊壁局部增厚或不规则疑似胆囊癌者；

3）胆囊壁呈陶瓷样改变[26]；

4）胆囊结石逐年增多和增大或胆囊颈部结石嵌顿者，合并胆囊功能减退或障碍[46]。

（2）关于手术时机，详见「胆结石」的治疗。

2、慢性胆囊炎合并胆囊结石的处理

慢性胆囊炎往往合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等。当合并胆囊结石时，应积极手术切除胆囊。而对于无结石的慢性胆囊炎患者，应评估胆囊收缩功能，当发生胆囊排空障碍时，存在胆汁淤积并进一步成石的风险，亦是胆囊癌变的诱因，因此推荐切除胆囊。而胆囊壁增厚>3 mm、萎缩性胆囊炎等为胆囊癌的危险因素，亦应积极手术切除胆囊[47]。

3、慢性胆囊炎合并胆囊息肉的处理

胆囊息肉患病率为 1％～7％[48-50]，最常见的良性息肉是腺瘤。研究表明，胆囊息肉越大，胆囊癌的发生率越高，直径≥1 cm 的胆囊息肉癌变率高达 50％[51]。故直径≥1 cm 的胆囊息肉伴或不伴胆囊结石的患者，不论有无症状，均建议行胆囊切除术。但临床上 6~9 mm 的息肉发生癌变的病例屡见不鲜，因此，息肉大小已不能单纯作为判断是否需手术治疗的指标，如何判断胆囊息肉性质，是决定是否行胆囊切除术的关键，现有的影像学技术可通过测及血流情况来判断是否为腺瘤性息肉。推荐对于测及血流的胆囊息肉样病变，无论其大小，均应及时实施胆囊切除术。而对于未测及血流的胆囊息肉，再根据其大小选择合适的治疗方案[47]。

4、黄色肉芽肿性胆囊炎的处理

黄色肉芽肿性胆囊炎是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积，在术前与胆囊癌极难鉴别，仔细询问患者的发病经过和行影像学检查对诊断有一定的指导作用，但需术中快速病理学检查来确诊。当术前、术中各种方法均无法排除胆囊癌时，应按照胆囊癌的治疗原则选择切除范围，并进一步进行病理学检查[47]。

5、胆囊腺肌症的处理

胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为局限性、节段型和弥漫型。胆囊腺肌症的癌变率约为 6%。不同分型的癌变率不同，局限性腺肌症的癌变率相对较低，当合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高。胆囊部分切除既不能消除胆囊腺肌症的癌变因素，还会影响胆囊功能。因此，对于胆囊腺肌症的患者推荐适时实施胆囊切除术，并需要强调术中需行快速病理学检查，以免造成胆囊癌的漏诊，同时，对胆囊腺肌症的治疗，不推荐胆囊息肉样病变实施“保胆手术”与胆囊部分切除术[47]。

6、手术并发症

（1）内镜取石术并发症

镜下取石操作可能造成胆囊黏膜损伤，有时还需撕开或切开黏膜取石，胆囊亦需建立创口并缝合或夹闭，这些局部创伤、炎症及瘢痕可能成为结石复发甚至癌变的始动因素[52]。在取石、碎石过程可能导致小结石进入胆总管，以及由胆道镜的冲洗液导致整个胆道系统压力失衡，均可诱发胆管炎和胰腺炎。此外，胆汁和冲洗液外溢对腹腔造成的污染可导致广泛的腹腔粘连，尤其以内镜保胆术中使用的金属夹造成的异物反应和粘连更为严重。保胆取石术后结石复发的患者，再次行胆囊切除术将面临更大的困难和风险。

（2）胆囊切除术的并发症

胆囊的变异、畸形或发育异常可导致胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时影响胆囊收缩功能，最终导致胆石症。对于无症状的胆囊畸形，如无炎症改变，可考虑密切随访。而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异和畸形，推荐手术切除胆囊。但胆囊切除术后也可能出现一些并发症，主要包括：Oddi 括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛、术后消化功能紊乱相关性腹胀和腹泻等。部分患者的症状与胆囊切除术的不规范相关，如残余小胆囊、胆囊管残留过长、继发胆总管结石等。胆管损伤是胆囊切除术后的严重并发症，虽然发生率很低，但后果严重，手术医师应给予充分重视、提高手术技能，尽量避免胆管损伤等严重并发症的发生[53]。

常见并发症的处理

慢性胆囊炎急性发作

慢性胆囊炎急性发作时，会导致胆囊内胆汁淤积合并感染，如果感染未能及时控制，胆囊壁会出现坏疽，最终可导致胆囊穿孔，临床上可出现感染性休克症状，危及生命，此时应以外科治疗为主。

急性胆源性胰腺炎

对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者，宜行经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗[46,54]。对于急性胆源性胰腺炎伴胆囊结石、胆囊炎的患者，宜尽早行胆囊切除，防止急性胰腺炎复发[55]。

Mirizzi 综合征

Mirizzi 综合征的解剖成因是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，邻近胆囊壶腹（Hartmann 袋）的结石压迫肝总管或胆总管，炎症反应反复发作可导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。Mirizzi 综合征患者的治疗以外科手术为主[26]。

结石性肠梗阻

结石性肠梗阻约占所有肠梗阻的[56]，是在胆囊与肠道间形成瘘管（以胆囊十二指肠瘘最为常见，占 68％），因结石通过瘘管进入肠道所致，多于回盲部发生肠梗阻。结石性肠梗阻的治疗以外科干预解除梗阻为主。

胆囊癌

胆囊癌是慢性胆囊炎、胆囊结石最为严重的并发症。除了临床表现（如右季肋区疼痛、包块、黄疸等）和实验室检查以外，胆囊癌诊断主要依赖影像学检查，包括腹部超声、CT、MRI 和内镜超声等。由于胆囊癌预后较差，高度怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应预防性切除胆囊。

控制目标

祛除病因、缓解症状、预防复发、防治并发症。

预后

慢性胆囊炎、胆囊结石患者一般预后良好。无症状患者推荐每年进行1次随访，随访内容包括体格检查、肝功能实验室检查和腹部超声检查[26]。