清华长庚进修记-第二十七回-精准肝切除
丁香医小白 推荐D教授倡导的精准外科范式，已经得到国内外科同行的广泛认同，作为中青年医师深受影响，而这种影响最终是让患者最大程度获益的。本回汇报一个肝癌复发的患者，肝上拢共5个病灶。
60岁男性，十余年前检查发现乙肝，4年前右肝肿瘤在北京某医院做了穿刺活检为HCC，同时做了射频消融，后定期随访并抗病毒治疗，4周前检查发现左肝占位入院，行增强磁共振（普美显）一共有5个病灶，报告上说左肝和S5段考虑为HCC，为便于讨论，我将病灶分别标号1-5，如下：
图1：1号病灶为HCC侵及肝左静脉，紧邻肝中静脉根部和第二肝门；2号病灶为4年前消融病灶陈旧性改变；3号病灶为肝囊肿；4号病灶为5段肝脏小HCC；5号病灶性质待定
术前精准的诊断，通过普美显磁共振、增强CT，影像科明确1号为HCC，2号为既往消融病灶无活性，3号为肝囊肿，4号为小HCC，5号性质待定，影像科认为异常灌注可能性大。在我看来，5号很可能还是HCC，如下图，它和4号表现非常类似：
考虑患者左右肝都有病灶，先行综合治疗，方案为HAIC（FOLFOX）+靶向+免疫。3周后返院，前后对比评估1号病灶为PR，4号病灶和5号可疑病灶为SD，如下图：
按照《原发性肝癌诊疗指南2022版》，属于Ⅱa期，经转化治疗后可手术切除，如下图：
术前的定位评估：
定量评估：
定构评估：
定性评估：术前加行超声造影（示卓安），1号病灶明确是HCC ，需处理；2号病灶节血管期及枯否期持续无增强，与普美显磁共振一样判断无活性，无需处理；3号病灶明确为肝囊肿，无需处理；4号病灶（S5段病灶）在Kupffer期可见一灌注缺损“黑洞”结节，直径约0.61cm，因位置深在，计划射频消融；5号病灶在Kupffer期可见一灌注缺损“黑洞”结节，直径约0.57cm，因位置表浅，计划剜除留病理明确诊断，如下图：
3号病灶在普通超声及kupffer期均无强化，判断为肝囊肿；
4号病灶只有在kupffer期可见灌注缺损，判断为HCC（0.61cm）
5号病灶只有在kupffer期可见灌注缺损，判断为HCC（0.57cm）
手术过程：第一步经皮将4号病灶射频消融；第二步使用腹腔镜完成左半肝切除，采用鞘内法处理左肝蒂，肝实质离断过程中注意邻近第二肝门处时保证肿瘤完整，将肝左静脉根部游离暴露至足够空间后再使用器械闭合离断，避免损伤肝中静脉；第三部将S8段的5号病灶剜除送病理检查。
术中图片：
患者术后恢复顺利，第4天复查增强CT未见异常后拔管，第5天出院。
术后病理报告：
这个病例自认为比较满意的几个点：
1、采用了先综合治疗后手术切除的治疗策略是完全正确的。术后病理报告1号病灶“残余肿瘤细胞约占瘤床30%”，5号病灶大部坏死，仅“中央可见少许肿瘤细胞（<1%）”。这就是一最有力的佐证。
2、采用了增强CT、增强MRI（普美显）和超声造影，多维度联合影像诊断在多发肿瘤的定性、定位诊断中发挥巨大作用。特别是超声造影，在术前定性时就提示0.6cm的4号病灶和0.5cm的5号病灶为恶性；而术中按计划4号病灶射频，5号病灶切除的前提是要导航，这个病例就是普通超声下病灶和周围肝实质没有区别，一打超声造影剂才原形毕露！
这个病例是我自己做的，回想起来内心有点沾沾自喜，因为术前定性做到“精”，术中操作做到“准”，特别是那个0.57cm的5号病灶，术后病理报告内有1%残留存活癌细胞，够精准。
