初步学习医保基金文件感想

初步学习医保基金文件感想

2023-07-06，21：50 完笔，辛老师

1，首次学习《医保基金监管聚焦“五个强化”》，是2023-06-15，健康报2023年5月31日（头）【1】，凭个人的政治嗅觉，感到这事情不简单，非同小可，看新闻，有时要倒过来看。本人一再感到，国家医保基金脱底，我们这帮老人，国家靠什么给我们支撑。所以，2016 年就作了研究（课件）

2，今天，又看到论坛报，2023-06-15（2 版），比前文较详细《加强医保基金使用常态化监管》，搜出全文，精读一次【2】

3 ，几点感想

3，1，全立体、全方位，强力度的监管态势。事实上，也确实应该这样强势出击监管。本人对医保基金，远超出一般人的认识水准，从政策领会，到结合自身的专业知识，努力运用到位，无需他人一定要来宣教。

3，2，（一）强化医保行政部门监管责任：

1），强化对定点医药机构监管（医疗服务行为、医疗费用、基金使用情况）。

国家医保局--指导；

省级医保-监督指导-本区域常态化监管；

地市级以下医保-落实监管。（个人理解，动嘴，发文的）

（二）强化医保经办机构审核检查责任

（这条--个人理解--办事的）。

各级医保行政-要督促医保经办机构健全各项制度；提高日常审核能力，强化对定点医药机构、参保人员费用审核；通过智能审核费用进行审核后规定时限及时予以结算支付；对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策，享受医保待遇--核 查；作出中止或解除医保协议-要及时报告。发现或接收的问题线索，及时移交处理。

点评：

这条，具体办事部门的人员的水平和能力，直接影响到工作效率，和政策执行的精准程度。以前自我管理自己医药费用，点滴开始，就较准确，少涉及具体复杂实例。 近期接受药学咨询，就碰到实例了，见本人近期医保相关帖子文稿。

（三）强化定点医药机构自我管理主体责任。

这一条，即为对医院，药店而言。

这是真正的民生健康卫生保健第一线，情况复杂多变。也体现出“三医联动”的真正内涵的底层战线。

医疗系统--人、病、抢救、常规治疗--千变万化，僵化的条条框框，难以全面覆盖。医保基金的审核精准水平--涉及医疗人员（付出服务方），患者（接受医疗服务方），都容易产生与实际情况不符的情况，事后医保在支付时判断，叫哪一方受损，都有意见。积累多了，最后影响政府形象。

所以，上层推出“三医联动”口号，很对。

（四）强化行业部门主管责任。

列出部门上一大堆部门。

“聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。

这一段话语，用不着反向思维。政府文件 ，直白点出了问题的严重性。

这说明管好医保基金，为保民生大健康工程，做好经济支撑工作，是一项系统工程，工作难度确实很大。除了做好对这些监管，加强思想教育，媒体宣传，也很重要。

现在有种错误观念，”医保钱是国家的，不用白不用“。他们不明白：医疗行为，对人体是有很大损伤 操作，长期打呼吸机，这不是让亲人享受，是活折腾。所以，急诊专家陈教授在接受媒体采访时说：长时间不能死去，是培养细菌耐药最佳温床”（图-1）。

三、做实常态化监管

（一）推进飞行检查常态化。

（二）推进专项整治常态化。

（三）推进日常监管常态化。

（四）推进智能监控常态化。

（五）推进社会监督常态化。

四、健全完善制度机制

（一）完善监管制度机制。

（二）完善部门间协同监管机制。

（三）建立健全信用管理制度。

（四）建立异地就医跨区域监管工作机制。

（五）建立健全重大事项处置机制。

五、强化保障措施

（一）加强组织实施。

（二）提升监管能力。

（三）强化责任追究。

以后再学。

2023-07-06，21：50 完笔，辛老师

文献

【1】医保基金监管聚焦“五个强化”https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/48279626

【2】国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见

国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见

112页