不同新辅助化疗方案对人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌患者免疫指标和肿瘤微环境的影响

乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤，也是女性发病率较高的恶性肿瘤，严重影响女性群体的健康。人表皮生长因子受体2（HER-2）阳性型属乳腺癌分类的一种，具有恶变程度高、进展速度快、侵袭力强、预后差等特点［1］。内分泌治疗对此型乳腺癌基本无效，但靶向治疗及化疗效果较好。曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西紫杉醇与曲妥珠单抗+多西紫杉醇是经典的双靶与单靶新辅助化疗方案［2］。既往多项临床研究结果显示，对于HER-2阳性的乳腺癌患者，在行乳腺癌根治术前行新辅助治疗有可能获得病理完全缓解（pCR）［3-5］。但在临床治疗中，双靶治疗与单靶治疗对HER-2阳性乳腺癌的具体临床疗效差异尚不明确。为此，本研究采用以上2种不同新辅助化疗方案治疗HER-2阳性的乳腺癌患者92例，探讨其对机体免疫指标及肿瘤微环境的具体影响，为进一步明确新辅助化疗的疗效价值及临床合理选择靶向治疗方案提供更多依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象　选取南京医科大学附属常州第二人民医院2017年9月—2021年9月收治的92例HER-2阳性乳腺癌患者作为研究对象，采用随机数表法将患者分为研究组和对照组各46例，拟采用不同方案进行治疗。本研究经南京医科大学附属常州第二人民医院医学伦理委员会审核（201708-03），患者及其家属均签署知情同意书。

1.2　纳入与排除标准

1.2.1　纳入标准　（1）入组患者依据女性乳腺癌筛查标准［6］诊断为HER-2阳性乳腺癌；（2）至少存在1个可评估或可测量病灶；（3）乳腺癌分期为TNM Ⅱ~Ⅲ期；（4）临床病史资料完整者。

1.2.2　排除标准　（1）有重度心脏、肝脏、肾脏等器官功能障碍、急慢性传染病和其他恶性肿瘤者；（2）孕妇或哺乳期妇女；（3）存在周围器官、组织转移或远处转移者；（4）自身体质易过敏及对研究用药成分有过敏或禁忌者；（5）预期生存时间<3个月者；（6）依从性差者。

1.3　研究方法　将92位患者随机分为两组，两组患者均治疗2周期，一个周期为21 d。研究组治疗方案：曲妥珠单抗〔上海罗氏制药有限公司，国药准字J2016003，440 mg（20 mL）/瓶〕+帕妥珠单抗〔上海罗氏制药有限公司，注册证号S20180029，420 mg（14 mL）/瓶〕+多西紫杉醇〔江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020543，20 mg（0.5 mL）/瓶〕，对照组治疗方案：曲妥珠单抗+多西紫杉醇。对照组患者按照曲妥珠单抗起始剂量8 mg/kg静脉滴注，第2疗程以6 mg/kg维持治疗；多西紫杉醇以75 mg/m2剂量于60 min内静脉注射，第2疗程同前，严密观察患者体征。研究组患者在对照组患者治疗基础上加用帕妥珠单抗起始剂量840 mg，60 min内静脉输注完成，第二疗程静脉输注420 mg，严密观察患者体征。患者接受治疗前均常规采用地塞米松加5-羟色胺3（5-HT3）受体阻断剂预防毒副作用；用药期间严密监测肝脏、肾脏功能等。

研究组和对照组均于入组时通过病理活检采集样本。联合治疗２周期后实施乳腺癌改良根治术，切除肿瘤病灶及淋巴结，肿瘤组织送至本院病理科进行检查。

1.4　观察指标

1.4.1　一般资料　在患者入组时收集一般资料，包括年龄、BMI、吸烟情况、月经状态、TNM分期、淋巴结状态及组织学分级。其中吸烟连续半年以上判定为有吸烟史；淋巴结分级依据TNM分期中淋巴结状态分级；组织学分级根据肿瘤细胞分化程度分为G1（高分化）、G2（中分化）及G3（低分化）。

1.4.2　临床疗效指标　依据实体肿瘤疗效评价标准（RECIST标准）［7］评价患者治疗周期结束后的近期疗效，通过计算机断层扫描等影像学检测方法评估患者治疗效果，（1）完全缓解（CR）：患者肿瘤病灶较完全消失；（2）部分缓解（PR）：患者可测肿瘤病灶直径总和较治疗前降低30%以上；（3）疾病稳定（SD）：患者肿瘤病灶直径总和减少程度未及PR，增长程度未及疾病进展（PD）；（4）PD：患者肿瘤病灶直径总和较治疗前未明显降低或增加20%以上。其中临床有效率=（CR+PR）/总例数×100%；有效控制率=（CR+PR+SD）/总例数×100%。

1.4.3　肿瘤微环境指标检测　准备程序性死亡配体1（PD-L1）（丹麦Dako有限公司）、程序性死亡受体1（PD-1）（北京中杉金桥生物技术有限公司）及叉头框蛋白P3（FoxP3）抗体（北京中杉金桥生物技术有限公司）。通过切片准备、抗原封闭、一抗孵育、二抗孵育、酪酰胺信号放大（TSA）显色、非共价键结合抗体去除、复染封片等操作，最终在全自动免疫荧光分析仪中计算治疗前、后肿瘤微环境中PD-L1、PD-1及Fox P3阳性细胞所占百分比。

1.4.4　血清免疫指标检测　分别于治疗前及治疗2周后抽取患者空腹状态下外周血，采用流式细胞仪和配套的试剂盒检测外周血T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）含量；分离患者血清，采用酶联免疫吸附法检测患者血清中炎症因子白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、干扰素γ（IFN-γ）水平。

1.4.5　不良反应　比较治疗后2组患者的胃肠道不良反应、皮疹、肝功能损伤和白细胞减少等的发生率。

1.4.6　生活质量评估　根据EORTC QLQ-C30的标准［8］评估两组患者治疗2周期后的情绪、认知、疼痛、疲劳和呼吸状况。

1.5　统计分析　使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间对比采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者一般资料比较　两组患者年龄、BMI、吸烟史比例、月经状态比例、TNM分期比例、淋巴结状态比例、组织学分级比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2　两组患者治疗效果比较　治疗后两组患者CR、PR、SD、PD比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者临床有效率、有效控制率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3　两组患者血液指标比较　治疗前对照组和研究组患者CD3 +、CD4+、CD4+/CD8+、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后研究组患者外周血CD3 +、CD4 +、及CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组患者外周血CD3 +、CD4+、及CD4+/CD8+水平均高于治疗前，CD8+T、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4　两组患者肿瘤微环境指标水平比较　治疗前对照组和研究组患者PD-L1阳性细胞百分比≥25%比例、PD-1阳性细胞百分比≥65%比例、FoxP3阳性细胞百分比≥0.45%比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后研究组患者PD-L1阳性细胞百分比≥25%比例、PD-1阳性细胞百分比≥65%比例高于对照组，FoxP3阳性细胞百分比≥0.45%比例低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后研究组患者PD-L1阳性细胞百分比≥25%比例、PD-1阳性细胞百分比≥65%比例高于治疗前，FoxP3阳性细胞百分比≥0.45%比例低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5　两组患者不良反应发生率比较　两组患者在治疗期间胃肠道不良反应、皮疹、肝功能损伤及白细胞减少等不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

2.6　两组患者治疗后生活质量比较　治疗后研究组患者情绪、认知分数高于对照组，疼痛、呼吸困难、疲劳分数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

3　讨论

国内外流行病学调查发现乳腺癌的发病率呈逐年升高状态，且有年轻化的趋势［6］，遗传、不良的生活习惯、膳食结构的改变、肥胖、精神情绪刺激等均使其发病率增加。GLOBOCAN 2020数据统计分析结果显示：2020年全球乳腺癌有2 261 419例，占总体癌症发病率的11.7%，且首次超过肺癌成为全球发病率最高的癌症；在全球185个国家中，有159个国家乳腺癌的发病率占首位，是女性癌症患者的首要死因［9-10］。

近年来，随着基因测序技术的进步与发展，肿瘤微环境概念的提出为癌症的研究提供了新视野。肿瘤微环境在肿瘤的发生、发展中发挥了重要作用，这种关系可以比作“种子（癌细胞）”与“土壤（肿瘤微环境）”的关系，即“种子和土壤理论”［11］。肿瘤微环境是一个复杂、庞大的微观生物学体系，是由免疫细胞、炎症细胞、微血管、肿瘤相关的成纤维细胞及各种细胞因子及趋化因子等组成［12］，与肿瘤的发生、成长及转移关系密切，两者相互依赖、相互对抗［13］。在肿瘤的进展中有许多重要的生物学标志，包括持续的增殖信号、抗细胞凋亡、永久复制、血管的新生、侵袭转移、免疫逃逸、获得表型可塑等，肿瘤微环境可被视为上述级联过程的媒介，为肿瘤的成长提供至关重要的链接［14］。而慢性炎症和免疫反应则是肿瘤发生、发展的重要分子生物学基础。慢性炎症在肿瘤形成中的分子机制尚不明确，但相关研究显示长期炎性刺激可能增加细胞发生癌性病变的概率［15-16］，如：慢性肝炎、肝硬化患者罹患肝癌的比例远高于普通人群［17］；溃疡性结肠炎患者罹患肠癌的风险高于普通人群近2~7倍［18］。而免疫反应在肿瘤细胞的发生和清除过程中起关键作用［19］，尤其是T淋巴细胞介导的细胞免疫。

乳腺癌作为高度异质性的恶性肿瘤，其治疗方案主要依据癌细胞免疫组化结果来判定。HER-2阳性乳腺癌是其组织学分级中较差的一种，具有预后差、肿瘤生长速度快、恶性率高、易复发转移等特点。随着放、化疗技术的发展，乳腺癌已是治疗有效率及生存率较高的肿瘤之一，而双靶治疗则是近年来乳腺癌新辅助治疗的发展趋势。曲妥珠单抗作为最早上市的抗HER-2阳性经典用药，其主要作用机制是抑制癌细胞的HER-2同源二聚体信号通路从而抑制肿瘤细胞的生长［20］，但肿瘤细胞十分狡黠，在自身信号通路被抑制后会启动其他信号通路帮助癌细胞生长。因此，帕妥珠单抗弥补了曲妥珠单抗的不足，两者联合应用可同时抑制同源、异源二聚体的形成，从源头阻断信号的传导［21］。此外，两者配合可发挥抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC），更好的介导免疫细胞杀伤癌细胞，达到1+1>2的效果。研究显示，IL-6是一种多效细胞因子，与细胞生长、凋亡和增殖等关系密切；IL-8具有致瘤性和促血管生成等作用［22］。TNF-α由巨噬细胞和单核细胞产生，生理情况下对免疫监测和肿瘤抑制具有积极作用，病理增多状态有促进肿瘤发生和转移的作用；IFN则是一种具有调节免疫、抗病毒作用的细胞因子，其中IFN-γ有抑制肿瘤细胞生长的作用［23］。本研究结果显示，接受曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西紫杉醇治疗可改善患者炎症因子IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ水平，提示该治疗方案能有效降低患者炎症反应，进而降低炎性微环境对肿瘤细胞的促进作用。恶性肿瘤患者的免疫功能紊乱，尤其是T淋巴细胞所介导的细胞免疫。CD3+、CD4+是辅助性T淋巴细胞，具有免疫监测及抗肿瘤作用，而CD8+则具有细胞杀伤及免疫抑制作用，可抑制抗体的合成、分泌［24］。本研究发现，研究组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治疗前，CD8+水平均低于治疗前，说明新辅助治疗可有效提高患者免疫功能，有利于患者恢复。Treg细胞是一类维持免疫稳态、调节免疫平衡的T淋巴细胞亚群，其基因表达谱的核心就是FoxP3［25］。然而，FoxP3表达量越高，癌症患者的预后就越差［26］。本研究中研究组的FoxP3阳性细胞百分比≥25％的比例由72%下降至54%，PD-L1、PD-1的阳性细胞百分比显著提高，表明新辅助治疗在促进免疫反应、降低肿瘤免疫逃逸方面也发挥了积极作用。

综上所述，双靶治疗联合化疗可明显改善HER-2阳性乳腺癌患者的免疫指标及肿瘤微环境，对于其治疗及预后具有积极作用。但因本研究样本量偏小、缺乏长期后期随访，结果可能存在一定偏移。后续研究应增加研究样本数量、延长随访时间，为临床提供更有意义的参考。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：裴蓓，成琳，许凌云.不同新辅助化疗方案对人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌患者免疫指标和肿瘤微环境的影响研究［J］. 中国全科医学，2023，26（27）：3435-3440. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0049.