清华长庚进修记-第二十五回-体外切除巨大肝血管瘤

我刚进大学时有件事至今印象深刻，吴孟超老爷子给新生做报告，专门提到一个让他威名远播的手术：1975年为一个安徽患者切了最大径68公分，重18公斤的巨大肝脏血管瘤，幻灯片上有他和标本的合影，也有新闻报道截图，大家无不啧啧称奇。后来做了肝胆外科医生，发现很多大咖切完巨大血管瘤都愿意抱着标本拍个照片，如同农民愿意和自己种出的“瓜王”合影一样，成就感满满。再后来发现很多肝胆外科医生其实在这个病上折戟沉沙过，不乏下不了台的案例，教训惨痛。巨大肝血管瘤对于肝胆外科医生，如同烈马之于骑手，一方面有想办法拿下的冲动，另一方面又有良性病不容闪失的压力。这回说一个成功“驯服烈马”的案例。

44岁女性，1周前无明显诱因出现阵发性腹痛伴呕吐，就诊当地医院检查提示肝巨大血管瘤，就诊多家医院均建议行肝移植治疗。下定决心后为求移植来院评估，但接诊的S教授看过资料后觉得不是非要换肝，如下图所示，影像检查提示流入道无异常，只有一个肝右动脉起源于SMA的变异，不影响手术；只是流出道存在大问题，左中静脉汇入下腔处无法清晰显示：

术前检查还有个小插曲，肺CT平扫提示右肺上叶磨玻璃结节，考虑原发性肺癌，建议胸腔镜手术切除。

换肝固然不存在技术问题，但是如果能不换肝就解决问题，这才能使患者利益最大化。全科讨论后，决定两个方案，首先尝试在体切除，如果术中确实因为流出道梗阻导致失血较多，则改行离体肝切除+自体肝移植。

手术当日第一步胸腔镜肺楔形切除，病理提示原位癌；第二步入腹探查，尝试在体切除：离断左侧肝动脉及门脉左支后，探查第二肝门处空间狭小，肝中静脉汇入下腔根部受侵，术中超声可见下腔静脉内血栓形成，为减少术中失血，决定选用第二种手术方阿伯：体外肝切除+自体肝移植。展示几张关键的术中照片：

仅专业人士可见

去登录

左图：肝脏离体后予以灌注

右图：体外切除后术野；可见流出道根部受侵，质地异常

仅专业人士可见

去登录

左图：流出道根部受侵部位切除后；

右图：异体血管将肝中、肝右静脉根部整形完毕后

仅专业人士可见

去登录

自体肝移植结束后各吻合处展示

患者术后恢复顺利，术后第10天拔管拆线出院。

这是又一例收益于“离体肝切除+自体肝移植”的病例。该技术确实使很多本不能开的刀变得能开，更使得部分原计划肝移植的患者省下了费用也省下了器官。作为一个复杂的手术，最后向大家推荐一下D教授归纳的该技术适应症和禁忌症共同学习，如下表，希望能让更多的患者收益。