隐匿性肾小球肾炎（临床实用版）

隐匿性肾炎（asymptomatic hematuria and /or proteniuria）是指轻度蛋白尿(≤1.0g/d)和（或）血尿，偶有肉眼血尿，不伴水肿、高血压和肾功能损害的一组肾小球疾病。

【入院评估】

一、病史采集要点

1．现病史

（1）详述起病过程：起病缓急（慢），起病前有无诱因，主要症状如乏力、腰痛、食欲、尿色等情况，疾病的检查治疗经过等。

（2）注意询问有无高血压，尿量多少，尿的颜色，有无水肿，一般状况时注意询问有无皮疹、关节疼痛、发热、反复口腔溃疡、皮肤紫癜等。

2．既往史：有无高血压、系统性红斑狼疮、糖尿病、肝脏疾病、凝血障碍等病史。

3．个人史：居住环境情况。

4．家族史：叙述家族中有否高血压、糖尿病、肾炎及尿毒症病史。

二、体格检查要点

1．体温、脉搏、呼吸、血压。

2．一般体检注意有无贫血貌、皮肤紫癜、关节肿胀、扁桃体肿大、心界扩大、心音异常、心脏杂音、心包摩擦音、呼吸音改变，有无肾区扣击痛等。

3．注意有无眼睑、肢体浮肿，有无胸腹水及腰骶部水肿。

三、诊断与鉴别诊断

1．诊断要点

（1）疑诊：单纯血尿，尿常规示单纯蛋白尿或/和血尿，无浮肿，无血压升高，无肾功能受损，应疑诊此病。

（2）排诊：必须排除遗传性肾小球疾病，其他肾小球疾病，还须排除继发肾小球疾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、肾小动脉硬化、乙（丙）肝相关性肾炎以及生理性蛋白尿血尿，必要时行肾活检病理检查。

2．常见的鉴别诊断

（1）Alport综合征：青少年起病，有眼部病变（球形晶状体）、神经性耳聋以及肾脏损害，可表现为血尿、蛋白尿、肾功能减退，多有阳性家族史，可为性连锁遗传，也可为常染色体显性或隐性遗传，必要时资肾活检鉴别。

（2）急进性肾炎：起病急，进展快，较早出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。

（3）狼疮性肾炎：有其他多系统受累的表现，如发热、关节疼痛、口腔溃疡，抗核抗体谱的检查可以鉴别。

（4）紫癜性肾炎：皮肤多有紫癜表现，关节疼痛，腹痛，有过敏原接触史。

（5）肾小动脉硬化：高血压改变在前，肾脏改变在后，尿检异常时高血压病史往往超过十年，并多伴有心脏、脑血管、眼底血管的改变，远端肾小管损害如尿浓缩功能减退、夜尿增多较慢性肾炎出现早，尿改变多为轻中度的蛋白尿。

（6）糖尿病肾病：好发于中老年，有较长的糖尿病病史，浮肿，可出现大量蛋白尿，低蛋白血症。糖尿病病史及眼底改变有助于诊断。

（7）乙（丙）肝相关性肾炎：可以表现为浮肿、蛋白尿、血尿，血清乙（丙）肝病毒相关抗原抗体阳性，进一步鉴别需要肾穿刺活检，可在肾组织中发现相关抗原抗体。

（8）生理性蛋白尿血尿：剧烈运动、发热、寒冷时，可以出现轻微血尿蛋白尿；另外体位性蛋白尿见于青少年直立时可见到蛋白尿，卧床后消失。 

【医嘱要点】

一、一般医嘱

1．护理：肾内科常规Ⅰ～Ⅲ级护理。

2．饮食：普食。

二、辅助检查

1．化验检查

（1）血、尿、便常规，便潜血，24小时尿蛋白定量，尿红细胞相位差镜检，肾早期损伤指标检查，尿渗透压检查。尿蛋白分子量测定。

（2）抗链O，血沉、CRP或HsCRP、RF、补体，免疫球蛋白、蛋白电泳，乙肝两对半、丙型肝炎病毒抗体、抗核抗体谱

（3）血生化检测，如电解质、血糖、肝肾功能、肌酶、血液流变学、凝血功能检查等。

2．器械检查

（1）X线胸片（必要时CT）、心电图、Holter检查（必要时）。

（2）泌尿系B超，测量肾脏大小、实质厚度。腹部血管检查（除外胡桃夹现象）、必要时肝胆脾胰、前列腺、子宫附件、甲状旁腺B超与超声心动图、及其他相关脏器超声检查。

（3）同位素检查：检查肾血流、分泌、排泄功能（GFR）。

3．特殊检查

肾穿刺活检病理检查、及其他有助于诊断的穿刺活检，这些特殊检查有助于明确诊断、指导治疗、判断预后。

三、治疗计划

1．ACEI、ARB类降压药：患者血压虽然不高，但是经研究证实，ACEI、ARB类降压药具有减少尿蛋白、延缓肾功能恶化进展的肾脏保护作用，能降低肾小球的高压、高灌注、高滤过状态，抑制细胞外基质增生，延缓肾小球纤维化。临床观察，一般降压剂量的ACEI、ARB类降压药对正常血压影响不大，但初用时也需监测血压。

2．应用抗血小板药物：如潘生丁50～100mg qid，噻氯匹啶 0.25 qd～bid。

3．避免加重肾损害的因素：如感染、脱水、心衰、造影剂及肾毒性药物等。

4．反复发作的扁桃体炎与血尿蛋白尿有密切关系者，可待炎症控制后摘除扁桃体。

5、中药治疗:如肾炎康复片、黄葵制剂、大黄制剂、冬虫夏草制剂等。

【病程观察】

1．症状和体征的变化：

（1）尿量及尿色变化；

（2）应用ACEI、ARB类降压药后监测血压。

2．辅助检查：

（1）尿常规、24小时尿蛋白定量；

（2）肾穿后必要时复查肾脏B超。

3．疗效分析和处理

本病应定期监测尿常规、肾功能，ACEI、ARB类降压药可减少尿蛋白，但该类药物有咳嗽的副作用，必要时对症处理。 

【预后评估】

本病可长期迁延，可呈间歇性发作或时轻时重，大多数患者肾功能可长期维持正常，少数可自动痊愈或转成慢性肾炎表现。