深圳市社区卫生服务中心家庭医生签约居民门诊中医疾病谱分析

中医具有“简、便、验、廉”的优势，适合在缺乏先进设备的基层医疗卫生机构开展。2009年《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中提出加强社区卫生服务中心中医科室建设［1］，“十二五”“十三五”“十四五”规划纲要中也要求在基层医疗卫生机构大力发展中医药服务。《中医药发展“十三五”规划》要求到2020年，所有社区卫生服务机构具备中医药服务能力，中医诊疗量占诊疗总量比例力争达到30%；“十四五”规划将这一比例增加至2025年力争达到35%［2-3］。发展中医药已经成为我国重要战略，其中大力提升基层医疗卫生机构中医药服务能力是重要内容之一。疾病谱分析是衡量诊疗能力较好的指标之一，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本（ICD-10）和GB/T 15657—1995《中医病证分类与代码》（TCD）分别是目前我国医院对西医疾病谱、中医疾病谱病案管理的标准，也是研究疾病谱常用的依据［4-5］。国内有关中医疾病谱的研究集中在医院［6-7］；而对社区卫生服务机构疾病谱的研究多采用ICD-10编码的西医诊断，鲜有社区卫生服务机构中医疾病谱相关研究［8-9］。为更好地探究在大力发展基层中医药服务能力背景下社区卫生服务机构的实际中医诊疗能力，本研究依据TCD标准，利用深圳市社区健康服务中心（简称社康中心）家庭医生签约居民门诊就诊大数据，分析社区门诊居民的中医疾病谱，旨在了解深圳市社康中心的中医药诊疗能力，为推动我国基层中医药事业发展提供理论依据。

1　资料与方法

1.1　资料来源　于2022年5—6月，从深圳市卫生健康委员会统一信息平台“杭创社区健康服务中心业务系统”（创业慧康科技股份有限公司研发）中提取2021-01-01至2021-06-30家庭医生签约居民在深圳市10个区社康中心门诊就诊且产生诊疗费用的记录，包括性别、年龄及诊断。纳入标准：（1）以中医诊疗为就诊目的，且产生相匹配的诊疗费用；（2）第一诊断为TCD编码诊断。排除标准：（1）第一诊断同时包含TCD病名和ICD-10疾病诊断者，如“感冒病（上呼吸道感染）”；（2）中医预防保健类项目，即未收取费用或者诊断和诊疗费用不匹配的中医保健包、中医饮片、免费的中医药保健治疗等；（3）《国家基本公共卫生服务项目（第三版）》中的医药健康管理服务内容，如老年人中医体质辨识及相关治疗、0~36个月儿童中医药保健服务［10］。最终纳入符合本研究要求的诊疗记录385 138条。本研究经深圳大学医学部伦理委员会审核批准（审批号：PN-202200020）。

1.2　研究方法

1.2.1　年龄分组　为了与我国香港特别行政区的相关研究进行比较，参考其标准，即《中国卫生统计年鉴》的人群年龄段划分标准，将本研究纳入患者的年龄分组为：<15、15~24、25~44、45~64、≥65岁［11-12］。

1.2.2　疾病分类与代码　本研究使用的TCD标准由国家技术监督局发布，是我国现行中医病案数据分类标准。TCD包括病名分类和证候分类，由于本研究中证候分类书写不规范，故仅对TCD中病名分类进行分析，主要涉及科别类目、专科系统分类目、中医疾病名称［4］。西医疾病分类以目前通用的ICD-10为标准［5］。

1.2.3　匹配TCD和ICD-10诊断　中医和西医衍生于不同理论体系，疾病命名存在较大差距。为更好地理解TCD的病名分类，课题组通过大量阅读文献，对本研究中的TCD病名分类与ICD-10中的病名诊断进行匹配，并在深圳市10个区中各选取1名具有中医资质的全科医生，根据日常工作书写习惯，共同修改、核实匹配情况，形成最终的匹配结果。

1.3　统计学方法　将获取的资料录入Excel表格，根据研究需求采用Excel软件中的筛选、分列、分类等功能对数据进行初步处理，再使用Python语言编写程序，通过词频统计等方法，对数据进行统计分析。采用SPSS 19.0统计软件对数据进行描述性统计分析，计数资料以相对数表示，计量资料以（x±s）表示。

2　结果

2.1　纳入患者的基本情况　纳入的385 138条诊疗记录中：涉及男性170 077人次（44.16%），平均年龄为（37.5±8.2）岁；涉及女性215 061人次（55.84%），平均年龄为（36.7±9.4）岁。按年龄分组：<15岁88 700人次（23.03%），15~24岁24 231人次（6.29%），25~44岁131 203人次（34.07%），45~64岁109 420人次（28.41%），≥65岁31 584人次（8.20%）。

2.2　TCD病名分类情况　签约居民在社康中心门诊就诊的疾病涵盖TCD全部共7个科别类目，排在前4位的科别类目分别为：内科（56.98%，219 445/385 138）、儿科20.56%（79 201/385 138）、耳鼻喉科12.45%（47 965/385 138）、妇科7.95%（30 620/385 138），见图1。除各科别类目中的瘤病类、癌病类，眼科中眦病类、黑睛病类、瞳神病类、外伤眼病类外，疾病谱涵盖了TCD 7个科别类目下的所有专科系统分类目。

2.3　基于TCD的社区门诊中医疾病谱

2.3.1　TCD各科别类目下累计诊疗量≥90.00%的疾病谱　TCD各科别类目下，按照疾病谱诊疗占比从高到低统计，累计占比≥90.00%的疾病谱较集中，内科集中在痹病、感冒病、咳嗽病、眩晕病、不寐病、虚劳病、泄泻病、胃痞病，累计占比为93.95%（206 165/219 445），儿科集中在小儿感冒病、小儿咳嗽病、小儿泄泻病、小儿腹痛病、小儿呕吐病、小儿厌食症，累计占比为97.60%（77 299/79 201），见表1。

2.3.2　中医疾病谱涉及的西医系统　对所有中医疾病名称进行归类，涉及的西医系统疾病排在前5位的分别为：呼吸系统疾病（208 701条，54.19%）、肌肉骨骼系统疾病（73 369条，19.05%）、妇科系统疾病（30 620条，7.95%）、心脑血管系统疾病（27 539条，7.15%）、消化系统疾病（19 162条，4.98%），见表2。

2.3.3　不同年龄段签约居民的前10位中医疾病名称　<45岁人群以感冒病为首位疾病，≥45岁人群以肌肉关节疼痛的痹病为首位疾病。<15岁和15~24岁人群以与呼吸道、消化道有关的疾病为主，随着年龄的增长，与颈椎病和腰椎间盘突出等为主的痹病、高血压等引发的眩晕病和头痛病、睡眠障碍等不寐病、乏力等虚劳病的发生率逐渐增高，见表3。

3　讨论

3.1　深圳市社康中心中医诊疗疾病谱较广　广东省和深圳市历来重视中医药事业发展，2017年起实施基层中医药服务能力提升工程，黄茜茜等［13］对“十三五”期间广东省中医医疗服务体系构建状况进行分析，发现2019年广东省全部社区卫生服务中心能提供中医药服务，已经构建成基层中医药服务圈。作为广东省首个国家中医药综合改革试验区，深圳市出台了《深圳市中医药事业发展规划（2013—2020年）》等政策，基层中医药服务可及性与服务能力均得到明显提高［14］。与既往研究结果相一致，本研究亦可见深圳市社康中心中医诊疗能力可，诊疗的疾病谱较广，不仅涉及TCD编码中7个科别类目，还基本涵盖7个科别类目下所有专科系统分类目，深圳市社康中心诊疗能力提升与近几年“强基层”和各种利好政策密切相关。

3.2　深圳市社康中心中医疾病谱特征　本研究显示，不同年龄段呈现的疾病谱不同。45岁前以感冒病为首位疾病，45岁及以后以肌肉关节疼痛的痹病为首位疾病；年轻者以呼吸道、消化道等有关疾病为主，随着年龄增长，与颈椎病和腰椎间盘突出等有关的痹病、高血压等引发的眩晕病和头痛病、睡眠障碍等不寐病、乏力等虚劳病患者逐渐增多，与既往社区卫生服务中心西医疾病谱有较大差异［8，15］，彰显了中西医治疗疾病谱的不同。

本研究聚焦的时间段为新型冠状病毒感染疫情防控期间，戈翠红等［6］研究中提及深圳市中医院2020年8月份急诊已经恢复正常、就诊人次与2019年同期相比基本持平，这与本研究的发现相一致，由于选取时间段中深圳市长期置于低风险地区，社康中心仅限发热患者的诊疗，加之居民对医院有恐惧感、家庭医生签约等因素，更愿意选择至社康中心就诊［6，16］。因而本研究疾病谱中与呼吸系统相关疾病和症状仍占据第1位，与既往研究相一致［6，16］。排名第2~5位的分别为颈椎病和腰痛等痹症的肌肉骨骼系统疾病、阴道炎和痛经等妇科系统疾病、眩晕病和睡眠障碍等心脑血管系统疾病、胃胀和腹泻等消化系统疾病，与近几年广东省及深圳市大力推广中成药、中药饮片、针刺、推拿、刮痧、拔罐、灸类等适宜技术有关［17］。

3.3　深圳市社康中心中医诊疗能力有待加强　由于国内缺乏社区卫生服务中心中医诊疗疾病谱的相关研究，为进一步探究深圳市社康中心中医诊疗能力，本研究选择与深圳毗邻、风土人情和气候等相近的香港特别行政区基层医疗卫生机构中医诊所进行比较［12］。对比前10位中医疾病谱：两地区在25~44岁和45~64岁年龄段疾病谱重合度较高；香港特别行政区的基层中医诊疗<15岁患者中包含心理疾病患者，15~24岁患者以痤疮为首位疾病，且包含睡眠障碍患者，而本研究两个年龄段仍以呼吸道、消化道疾病为主；≥65岁患者，除涉及本研究中的肌肉骨骼、呼吸道、眩晕病、头痛病、睡眠障碍等外，香港特别行政区基层中医诊疗中还会涉及麻痹或无力、神经系统疾病、水肿等症状或疾病。彰显香港特别行政区年龄偏小的儿童期、青少年期患者和老年人会更多地选择到基层医疗卫生机构诊治中医适宜病种，这可能与居民就医习惯、对社康中心认可度、社康中心诊疗能力等有关。结果也提示，深圳市社康中心应加强宣传力度，拓展诊疗范围，提升中医诊疗能力，尤其是“一老一小”人群的中医诊疗能力，促使社康中心接诊更多的人群和疾病谱。

不仅如此，虽然深圳市社康中心中医诊疗疾病谱范围较广，然而综合分析后发现，疾病谱分布较集中，在科别类目上，内科占据56.98%，外科、骨伤科和眼科疾病非常少，以呼吸道系统、消化道系统、肌肉骨骼系统、妇科系统等常见病为主；诊疗病种较单一，每个科别类目下90.00%以上诊疗量集中在数个疾病谱上。随着中医药事业的发展，中药方剂、一些独特疗法等在一些疾病治疗中占据优势地位或者重要的辅助地位［18-20］，如中风、胸痹心痛、心悸、面瘫、便秘、不寐、小儿哮喘、慢性咽炎、更年期综合征、不孕症、骨折、皮肤性病等，并且社区卫生服务中心因其可及性、连续性、综合性、协调性等特征，非常适合开展康复期、临终关怀、肿瘤患者等管理工作，中医药在提高肿瘤患者生活质量等方面优势得到充分证实，成为西医治疗的重要补充［21］，但本研究显示疾病谱中瘤病类、癌病类疾病均未涉及，诸多具有中医诊疗优势的病种也较少或者罕见，与潘伦等［16］报道的中医全科医生日常接诊中较少有癌症、皮肤病、性病等结果相一致。

3.4　结论和建议　本研究显示，通过近几年“强基层”和各种利好政策的实施，深圳市社康中心中医诊疗能力有较大提升，中医诊疗疾病谱非常广，但同时也可见，病种集中、单一，诸多具有中医诊疗优势的病种较少或者罕见，儿童期和青少年期患者、老年人诊疗疾病谱少于香港特别行政区基层中医诊所。究其原因，与诸多因素相关，我国中医全科住院医师规范化培训尚未完善，培训中科室轮转过快、形式化及带教老师不了解基层医疗卫生机构实际需求等导致学生真正掌握的知识和技能较少［22］；继续教育内容局限，以内科疾病、理论授课为主［23］；全科医生工作繁忙，人力不足、绩效考核支持力度弱、缺乏设备投入等因素造成无法将中医诊疗做细、做强，缺乏动力开展新技术、新项目等，中医文化传统优势难以转化［24］。为进一步提升基层中医诊疗能力，更好满足居民健康需求，建议采取如下措施：（1）进一步加大政策支持力度。给予社区卫生服务机构中医药服务更多政策支持和保障，不仅应加大对中医保健类项目的投入，还应加大中医诊疗服务支持和保障力度，包括扩大医疗保险报销范围、推进医疗保险政策向基层倾斜、加大财政支持力度、不断完善激励机制、增加设备投入等，促进基层医疗卫生机构开展更多新技术、新项目，拓展诊疗范围和疾病谱；继续加大政府宣传力度，让居民知晓社区卫生服务中心及提供的中医药服务，更多选择社区卫生服务中心就诊；同时构建社区卫生服务机构中医药质量控制和评价监管机制，除目前考核中医药服务数量外，建议将中医诊疗能力纳入绩效考核指标，以更好促进基层中医诊疗能力的提升。（2）加快人才队伍建设。构建院校教育、中医全科规范化培训、继续教育一体化的培训体系，设计更多适合基层需求的全科医生培养课程，通过优化相关政策和待遇，吸引和促进更多毕业生愿意且安心服务于基层医疗卫生机构；针对非中医背景的全科医生和护士普及性开展中医适宜技术，如中成药使用、拔罐、刮痧、穴位贴等，逐步拓展中医适宜技术品种及扩展培训人员数量、范围；根据社区患者需求，创建卒中后遗症、肢体残疾及肿瘤患者、老年人、儿童等人群的特色中医诊疗服务；有计划、有目的开展社区中医师的“亚专长”提升计划，通过培训班、进修深造、名中医下社区“传、帮、带”等手段，让社区中医师不断提升自身诊疗能力，逐步成长为特色的中医专家，更好满足居民需求。（3）构建上下联动机制。充分发挥社区卫生服务机构优势，让更多适合在社区卫生服务机构诊疗的中医药优势病种下沉至基层，建立上下联动机制，医院不仅将患者转诊至社区卫生服务中心，而且加强对基层帮扶，使基层具备“接得住”能力，形成诊疗-康复-连续照护模式，促进分级诊疗实施。

本研究存在以下不足：（1）本研究数据来源为家庭医生签约居民，而非全人群，可能会对结果有些影响，但本研究采用的是大数据，而且签约居民为社康中心主要就诊者，因此对结果不会造成本质性影响；（2）研究期间虽然对呼吸道等疾病没有严格限制，但由于是新型冠状病毒感染疫情防控期间，疫情及防控措施对患者就诊行为仍会产生一定影响，尤其是老年人；（3）目前中医疾病谱命名规范性欠佳，加之部分中医病名晦涩，可能会导致一些疾病谱偏差，但由于为大数据研究，部分偏差不会对整体结果造成本质性影响；（4）本研究为大数据研究，无法核实到每份病例，为保证研究结果真实反映中医诊疗能力，入选标准较严格，可能会影响一些符合条件的病例入选；（5）本研究未进一步分析不同性别、不同时间段、不同社区卫生服务中心、不同级别医生等对疾病谱的影响，下一步有待细化数据，完善相关研究，以更好指导临床实践工作。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：尹朝霞，孔憧宇，邹先辉，等. 深圳市社区卫生服务中心家庭医生签约居民门诊中医疾病谱分析［J］. 中国全科医学，2023，26（25）：3112-3117，3126. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0601.