病例讨论 | 间断胸痛1年，如何诊疗？

患者基本情况

患者王某某，女，53岁，164cm, 52kg。

主诉：间断胸痛1年余

现病史：

患者于2021-10无诱因出现胸闷胸痛，不剧烈，无恶心呕吐，无头痛头晕，无气短大汗，30s-1min可自行缓解; 2021-11-25因胸痛持续时间延长至数小时，就诊于我院急诊，检验CK-MB17.2ng/ml, TnI1901.1pg/ml,诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，行冠状动脉造影示“单支病变，LCX近段最重狭窄70%“，未行介入治疗，术后胸痛发作两次，疼痛较前剧烈，伴左臂、左手大拇指放射痛，伴头痛头晕，恶心呕吐，复查心电图未见明显动态演变，心肌酶明显升高，不排除痉挛所致心肌梗死。出院后服用冠心病二级预防药物，对嘈杂声音，寒冷等刺激敏感，日常家务劳动即感疲劳，胸痛症状间断发作。2021-12-02行心脏磁共振成像检查示“考虑急性心肌梗死伴梗死区出血及MVO,左心室基底段-中央段下后壁、侧壁变薄，室壁收缩运动功能减低，心肌水肿、静息灌注缺损、心内膜下及透壁性心肌纤维化;左心室心尖段下侧壁心肌水肿”,继续口服药物治疗。2022-10-25行冠脉CTA检查示“冠脉未见明显异常，无钙化” 。2023 -03-17行心脏超声检查示“LvEF55%， 左室舒末内径49mm，左室下后壁基底段运动及增厚率略减低，节段性室壁运动异常，三尖瓣轻-中度反流”。

此次因常感疲劳，胸闷胸痛间断发作，为求进一步检查和治疗入我科。 发病初，患者睡眠时间缩短，现已好转，饮食正常，大小便正常，体重无明显改变。

既往史、个人史、家族史

无高血压、糖尿病、高脂血症病史、无药物过敏史。无冶游史、无疫区居住史、否认吸烟史、否认饮酒史。初潮18岁，绝经年龄50岁。25岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有1子1女。否认家族性遗传病，否认家族传染性疾病史。

病程记录回顾

其他辅助检查：

2021-12-02心脏磁共振成像：考虑急性心肌梗死（RCA、LCX供血区）伴梗死区出血及微循环障碍：左心室基底段-中央段下后壁、侧壁变薄，室壁收缩运动功能减低，心肌水肿、静息灌注缺损、心内膜下及透壁性心肌纤维化;左心室心尖段下侧壁心肌水肿。

2022-10-25冠状动脉CT成像：冠状动脉CTA未见明显异常，冠状动脉无钙化。

入院心电图

窦性心率，心率68次/分，未见明显ST段改变

入院检验

肾功能：尿素（Urea）5.13mmol/L, 肌酐（Cr）77.1μmol/L, 尿酸（UA）256.5μmol/L，eEFR 75.84

尿有形成分检查（镜检）+尿十项试验：WBC 21.00uL

粪便检测分析: 粪便潜血 弱阳性

血小板功能检测：血小板最大聚集率（ADP）33%，血小板最大聚集率（AA）23.2%

血脂：甘油三酯（TG）0.87mmol/L, 总胆固醇（TC）3.38mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-H）1.3mmol/L

肌钙蛋白I（hsTnI）、BNP、全血细胞分析+快速CRP、凝血五项、甲状腺功能、肝功能、细胞因子、离子未见异常 

入院检查

肝胆胰脾彩超未见明显异常

静息心肌灌注断层显像：左心室下壁基底段心肌血流灌注受损，提示心梗后改变。左室整体收缩功能正常。

运动负荷灌注断层显像：运动负荷试验阴性。左心室部分下壁中段和部分下壁基底段(RCA 供血区)心肌轻度缺血改变,约占左心室面积6%。左心室部分下壁基底段心肌血流灌注减低,考虑心梗后改变,约占左心室面积的3%。左心室整体收缩功能正常。

讨论：

如果是你，你的诊疗方案是什么？

患者心梗的原因？冠脉痉挛？微循环障碍？

下壁心梗，心电图表现并不明显？

心肌损伤是否与情绪（女儿离婚）、手术（手术后心肌酶升高）应激相关？

如何预防发生新的血管事件？