1.中老年男性的医疗问题（2008年 日文翻译）

-专注于QOL（quality of life生活质量）的问题-

熊本悦明

关键词：日本男性健康医学会、睡眠相关勃起（早期勃起）、游离睾酮（遊離テストステロン）下降、内脏脂肪肥胖、代谢综合征（メタボリック症候群）

若除去性激素的话，21世纪的老年医学是不可想象的

为什么男人比女人的寿命短几年？

应该采取哪些医疗措施来缩小差距？

于1998年，国际男性老龄化研究医学会（International society for study of aging male：ISSAM）成立，并作为与之相关的学会，于2001年，我国（日本）成立了日本男性健康医学会，旨在研究和启发对这一问题的应对措施。

特别是近年来，在妇女解放的旗帜下，我国（日本）进入了女性占主导地位的时代，与此同时，因为年轻人在社会振兴中发挥了核心作用，所以男性，尤其是中老年男性的社会存在感逐渐稀薄。因此可以说，该时代男性的精力和活力变得相当低沉。

因此，我们日本男性健康医学会以“男人！加油！”为口号，为男性，特别是缺乏活力的中老年男性的健康管理提供医学支持，努力研究和启发为了维持他们的QOL（quality of life生活质量）这一问题的应对措施。

中老年男性的医疗问题

到目前为止，从老年医学的角度来看，可以说大多数讨论都是基于各种生理功能随着年龄的增长而逐渐下降这一理解而发展起来的。

然而，随着长寿时代的到来，现在是“人生可以活到85岁”的时代，生育年龄结束的更年期以后，仍有35年多的人生路要走。这简直就是与15~50岁育龄相当的人生阶段，维持生命和健康已成为一个重大的医学问题。而且，在21世纪，我们已经超越了生死医学，进步到了称为QOL（quality of life生活质量）医学的时代。因此，医学在更年期后的30年里，要应对的不是中性人，而是确确实实的男人、女人的问题。

即使是已经完成生育的中老年人，也可以拥有不仅是余生，而是对个人而言，对社会而言，哪怕不是像生育年龄时那样，却也有着作为男人、女人的意识，维持能过上高QOL（quality of life生活质量）生活的健康并且身体行动便利的第二次人生。而如何给予医学上的支持是21世纪医学上的一个重大挑战。

性激素不仅支持着处于生育年龄的成年男女的“性”，也给予所有人“生”的最基本的支持。这不单单是对生殖而言的，而是涉及生活和行动活性等一切方面而言的。为了在医学上研究与生育年龄相当的35年的生物学上的活性维持，若将性激素的问题去除是无法进行考量的。

然而，与年龄相关的性激素分泌波动显示出如图1所示的模式，与其他生理功能有很大不同。更年期后，虽然男性不像女性那样严重，但男女的性激素都随着年龄增加而大幅下降。支持成人的性激素下降是相当普遍和严重的，有必要详细研究具体造成了什么样的影响以及如何应对的方法，并且基于结果，有必要将其作为一种具体的医疗对策来实践。中老年男女不能像过去那样简单地度过余生，而是要保持积极生活活性，并且支持社会的运转。

特别是21世纪，已经成为一个少子化、人口老龄化、寿命长的时代，中老年一代已成为最大的医学问题。若像这样研究的话，目前为止的老年医学看待中老年人的视角就会出现巨大改变，很有可能将大幅转变为以男女性激素为重点，着重进行分析研究的态势。

男性医学视角下的中老年医学问题

毋庸置疑，男性和女性在更年期后的性激素波动及其影响方面存在很大的性别差异，但女性方面的研究取得了相当大的进展，而男性方面的研究却很迟滞。

这是由于男性没有像女性的闭经现象那样容易理解的临床生理变化，更年期后的雄性激素，特别是睾酮（テストステロン），只能通过具体的测定和检查才能知道其是如何变动的，这是导致认知困难的巨大原因。而且，除特殊情况外，目前保险诊疗中是不允许进行该测定的，这使得一般临床实践中缺乏信息，也是造成研究迟滞的重要原因。游离睾酮（遊離テストステロン）（雄性激素的活性形式）的年龄相关变化如图2所示，从50岁开始，平均值下降急剧，但个体差异的变化相当大，从下降相当大的到变化不大的病例均有，这一问题与女性的不同。即使是乍看之下很有活力的男性，有许多的游离睾酮（遊離テストステロン）已经从40岁开始早早地大幅下降了。

下降的原因被认为是睾丸本身的原发性功能障碍和压力（ストレス）引起的垂体LH分泌不足，但目前为止，对于这两者的影响比重到底达到何等程度，在病例组和LH及游离睾酮（遊離テストステロン）相关性的详细分析中，仍有多数病例的研究是不充分的，可以说这是今后需要解决的问题。

正如“男人是难事”，实际所见的那样，医学上男人比女人更难。

睾酮（テストステロン）低下引起的各种生理现象

睾酮（テストステロン）不仅对与生殖有关的性行为活性具有影响，而且对活着的人的精神心理活性和生物学上的行为活性等，全身心的各种生理，以及对代谢系统，具有深远而广泛的影响。

（a）对性功能活性（与睡眠有关的勃起）的影响

男性性功能的基础是与睡眠相关的勃起，即内脏功能在睡眠时的快速眼动（レム）睡眠期间，被激活的副交感神经刺激而活动时，作为内脏一部分的外部表达形式，阴茎也相应勃起。在20多岁时，总勃起时间略低于睡眠时间的一半，但由于功能中枢依赖于睾酮（テストステロン），而睾酮（テストステロン）随着年龄的增长而下降，与睡眠相关的勃起时间也缩短了，在60多岁时下降到睡眠时间的五分之一。然而有意思的是，80多岁时，虽然勃起力很弱，但与睡眠相关的勃起占总睡眠时间的十分之一，这表明了睾酮（テストステロン）是男性生理学的中心。应该注意的是，与睡眠相关的勃起占总睡眠时间比例的下降程度几乎与游离睾酮（遊離テストステロン）水平的下降成正比，这是一个让人感觉有趣的依赖睾酮（テストステロン）的男性性功能。当男性在早晨醒来时，与睡眠相关的勃起最终作为晨勃被认知。因此，可以说男性医学诊断的第一步是从检查晨勃开始的（图3）。

（b）对心理攻击性（aggressiveness）和行为活性的影响

临床上也证明了游离睾酮（遊離テストステロン）对心理攻击性（aggressiveness）和男性性别角色（Male gender role）有相当大的影响，人体（肌肉、骨骼）会随着年龄的增长而软化，这与游离睾酮（遊離テストステロン）的减少有显著关系。

此外，众所周知，作为日常行为活性指标的ADL（日常生活活动能力activity of daily living）越低，游离睾酮（遊離テストステロン）水平就越低，并且欲望和认知功能也有相当高的相关性。重要的是证明了具有男性特征的身心活性和游离睾酮（遊離テストステロン）之间有非常高的相关性。

（c）与更年期障碍发病的相关性

当与这种生理功能密切相关的睾酮（テストステロン）在更年期（主要是在55-60岁）明显下降时，男性会表现出与女性因雌激素（エストロジェン）显著下降而发病的自主神经失调的更年期障碍症状极为类似的临床症状。就男性而言，中年更年期年龄容易在生活环境，特别是工作中受到强烈的管理压力，因此即使在低睾酮（テストステロン）状态下发生的反应性抑郁状态也更为明显，并且出现患有强烈精神神经症状的病例也非常常见。

为了证明这种强烈的压力（ストレス）性心理抑制状态，在相当多的病例中，尽管患者处于低睾酮（テストステロン）状态，但LH仍然高于正常水平，并且没有表现出升高的反应。相反，由于压力（ストレス），LH水平会非常低，因此睾酮（テストステロン）水平低的病例反而很少。对于更年期障碍患者而言，LH与睾酮（テストステロン）的相关性包含了许多临床上有趣的问题，男性更年期障碍问题是今后应多多进行各种研究的问题疾病群。

（d）低睾酮（テストステロン）状态对脂肪代谢的影响-内脏脂肪肥胖发病

高睾酮（テストステロン）的年轻人肌肉含量多，并在肌肉内消耗为了旺盛的肌肉运动所摄取的能量，如此生活。然而，随着年龄的增长，睾酮（テストステロン）水平随着运动量的减少而下降，摄入的营养能量在肌肉内的消耗变得不充分。在这种情况下，雌激素（エストロジェン）较多的女性有可能将多余的能量蓄积为皮下脂肪，但男性不能将其蓄积在皮下，脂肪会毫不犹豫地蓄积在内脏的肠系膜中，导致所谓的内脏脂肪肥胖。

内脏脂肪肥胖是来自脂肪组织细胞的，以脂联素（Adiponectin）低下和瘦素（Leptin）上升为起始，激活促炎细胞因子（proinflammatory cytokine）分泌机制，使由于胰岛素（insulin）抵抗增加而导致的糖尿病，或高血压、心肌梗塞等各种代谢综合征（メタボリック症候群）发病。其他国家的研究强调称与年龄相关的睾酮下降在男性代谢综合征（メタボリック症候群）中起着关键作用，但我国（日本）由于某种原因将其忽视了。从医学研究和临床治疗学的角度来看，这种不可思议的学会状况是相当有问题的。笔者深刻感受到有必要加强启发我国（日本）男性代谢综合征（メタボリック症候群）研究团队“对男性医学的关心”（图4）。

（e）对骨代谢的影响-骨质疏松症的发生

不言而喻，雄雌性激素深深地参与了骨代谢，但男性随着年龄的增加睾酮（テストステロン）水平下降并不像女性的雌激素（エストロジェン）减少那样急剧，所以骨质疏松症的发病会比女性迟几年。然而，无论如何，骨质疏松症与老年男性的骨折有关，因此一旦发生骨折后只能固定生活在床上，这对生命预后的影响相当强烈。虽然一般来说，在医学界，骨质疏松症多是考虑发生在女性身上，但笔者想再次强调，骨质疏松症-骨折问题对老年男性也是一个非常严重的临床问题。最近，我国（日本）前列腺癌的病例数量一直在增加，使用醋酸亮丙瑞林（リュープリン）等通过药物的方式对癌细胞转移的患者进行去势治疗。如果脱雄性激素治疗时间稍长，就会发展为前述的代谢综合征（メタボリック症候群），并且经常诱发骨质疏松症。即使癌症治疗成功，相当多的患者也经常因骨质疏松症而遭受腰痛等病痛，这也是一个主要的临床问题，笔者强烈希望对此能有适当的对策。

总结：雄激素替代疗法（Androgen Replacement Therapy，ART）的建议

男性随着年龄的增长，自然生理现象表现为血液活性（游离）睾酮（テストステロン）的下降，各种临床问题被大量诱发。

然而，这种随着年龄增加睾酮（テストステロン）随着下降的模式，如前所述，个体之间有显著差异，如果下降发生相对较早或下降程度急剧，则会导致生理上无法适应，出现严重临床症状，从而就医。因此，确确实实的医学对策迫在眉睫。

此外，即使睾酮（テストステロン）下降相对温和，但随着年龄的增长，下降水平还是会很显著，作为男性的生物学活性度显着下降，并且男性外观受损，生活在人生可以活到85多岁这样的长寿时代中，必须要重视起来。

因此，对女性而言，予激素替代疗法（Hormone Replacement Therapy，HRT）对应，而对男性而言，积极使用雄激素替代疗法（Androgen Replacement Therapy，ART）具有临床意义。笔者真诚希望即使在老年医学会中，也能多方面且积极主动地开展作为今后男性健康医学的“ART”的优缺点的研究。