静脉血栓患者死亡病例讨论

孟××，女，84岁

代主诉：右下肢水肿7天。

现病史：家属代诉患者于7天前因发热、咳嗽在当地诊所输液后出现右下肢小腿肌腹处至踝关节肿胀，未重视诊治，水肿逐渐向上延伸至大腿，皮肤发热，症状持续不缓解并较前加重，伴小便不利，今为求进一步治疗遂来我院，门诊查下肢血管彩超：右下肢动脉内中膜增厚并多发斑块形成，右下肢深静脉内血栓形成（完全性）;遂以“下肢静脉血栓形成”收治入院，入院证见：双下肢肿胀、疼痛，皮肤发热。发病来，神志清，精神差，认知功能障碍，睡眠可，纳差，小便不利，大便可。体力、体重较前无明显变化。

既往史：有脑出血，冠心病，高血压相关病史。遗留有认知功能障碍。

查体：左枕部有一长约6cm手术瘢痕，右侧大腿根部至足趾中度水肿，左下肢轻度水肿，右小腿肌张力稍高，肌腹处轻微压痛，胭窝及腹股沟处压痛不明显，右下肢皮肤温度稍高，未见皮肤色素沉着；未触及皮下硬结。右下肢足背动脉、胫后动脉、胭动脉脉搏动稍弱。神经系统检查：神清，颅神经查体不合作，意识清醒，反应迟钝，记忆力、理解力、定向力差，认知功能障碍，左侧上肢肌力3级，左下肢肌力3级-,右上肢肌力2级，右下肢肌力1级，肌张力+++,双侧肢体肌张力+++,病理征阴性，共济运动检查不配合，巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：

心电图:1、偶发房性早搏；2、ST-T改变。

右下肢血管超声:右下肢动脉内中膜增厚并多发班块形成，右下肢深静脉内血栓形成（完全性）;

心脏＋左下肢血管超声:左室舒张功能减退，左下肢动脉内中膜增厚并多发班块形成，左下肢深静脉内血栓形成（完全性）。

颅脑+胸部CT：1.左侧颞、枕骨术后改变，左侧颞枕叶软化灶并左侧脑室贯穿畸形；2.脑白质脱髓鞘，脑萎缩；3.慢性支气管炎；4.冠状动脉粥样硬化；5.双侧胸膜局限性增厚；6.右侧肾孟扩张，建议行中腹部CT检查。

实验室：血常规 WBC:9.90x10°9/L↑，N%86.80%，L：6.7%，N:8.59x10°9/L↑，L:0.66x10°9/LRP:77.08mg/1 ↑

肝功能：ALT85.20u/L↑，AST65.50/L↑，ALP163.10u/L↑，GGT154.50u/L，PA151.40mg/L↓。

肾功能：尿素16.25mmol/L，尿酸438.90mol/L，血脂 总胆固醇5.22mmol/l。

心肌酶：乳酸脱氨酶 274.90u/L↑，肌钙蛋白I2.420↑。PCT：0.098ng/ml↑

凝血:FIB:4.94g/1，D-D:10.160mg/l。

入院诊断：1.下肢深静脉血栓形成

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病无症状心肌缺血 心肌损害3.高血压病2级（极高危) 4.高脂血症 5.尿潴留6.肾损伤 7.肝损伤

治疗：入院后予以抗凝（低分子肝素钙注射液5000IU q12h）、改善循环（己酮可可碱注射液）、降压（苯磺酸氨氯地平片、缬沙坦胶囊）、改善心肌供血（单硝酸异山梨酯胶囊）、营养心肌（环磷腺苷）、降脂稳斑(阿托伐他汀钙片）、抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片0.1g qn）利尿（呋塞米片）、抑酸护胃（洋托拉唑肠溶片）、营养支持等药物对症治疗等。

患者于次日凌晨6:25突然出现低血压休克、便血约300ml，色暗红，值班医生给予禁食水，多巴胺180mg微泵、参附维持血压、补液、，蛇毒止血治疗，给予奥美拉唑、生长抑素微泵输入，应用去甲肾、凝血酶口服、蛇毒静推止血等处理。晨起查血常规HB59gHCT0.167，

急查凝血：PT 20.8，INR1.7，APPT:113.22

TT 20.91. FIB1.5,D-D:4.27，上午输血2袋后复查HGB:119g，下午4点复查HGB108g，患者凝血异常考虑不排除抗血小板和抗凝，静推硫酸鱼精蛋白30mg对抗肝素。下午17：45左右给予输血浆2袋及白蛋白、补液、维持血压处理等。下午16：33复查凝血：PT 11.7，INR1.3，APTT 47.81, FIB2.67，D-D5.57。

患者下午出现呕血，次日于23:25分烦躁不安，恶心，测BP:108/65mmhg,P:112次/分，R18次/分，胡言乱语、自言自语如与人交流；呼吸急促，听诊腹部肠鸣音亢进。继续止血治疗，给予异丙嗪注射液12.5mg肌注。1小时后症状未缓解，给予氯丙嗪注射液12.5mg,异丙嗪注射液25mg肌注，01:38分患者烦躁不安仍未改善，测血压160/100mmhg,P:125次/分，R22次/分，给予地西洋注射液10mg缓慢静推，推至5mg时患者安然入睡。后患者第2日凌晨6:39血氧下降至85%，7:40出现意识模糊，呼之不应，心率55次，氧饱和测不出，瞳孔对光反射迟钝，给予紧急抢救者之后约1h，家属拒绝心肺复苏等相关治疗，宣布临床死亡。