右侧胸前区疼痛10余天，原来是这个内分泌疾病…（甲状旁腺腺瘤引起甲状旁腺功能亢进

病例速递

患者35岁青年男性，因“右侧胸前区疼痛10余天，加重2小时余”来诊。

患者自诉10余天前开始无明显诱因出现右侧胸前区疼痛，无后背放射痛，胸痛剧烈，体位改变时较明显，深呼吸时加重，无发热、咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷。2小时前患者上述症状加重，遂来诊。近期纳、眠可，二便正常。

既往否认有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认近期有外伤史。

查体：BP135/80mmHg，神志清，精神稍差，疼痛貌，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音，心率95次/分，律齐，音低，未闻及明显杂音，右侧胸部压痛明显，余查体未见明显异常。

多次排查，却仍毫无头绪

接诊患者后，我们首先考虑给予患者排除急性冠脉事件，检查了心电图、心肌酶及血清肌钙蛋白，结果基本上都是正常的。这样急性冠脉事件基本不考虑了。

我们还需要排除常见的肋骨骨折、气胸、胸膜炎，以上这几种疾病基本可以通过胸部CT即可轻松识别，因此我们接着又给患者安排检查了胸部CT，提示：1、胸骨及双侧锁骨、肩胛骨、肋骨多发骨质破坏，考虑转移或骨髓瘤，建议临床进一步检查；2、左肺纤维灶；3、甲状腺病变，建议进一步检查。这样一来，胸部CT发现了两个问题，一是多发的骨质破坏；二是甲状腺的病变。

其实看到骨质破坏，我们首先考虑是由于病理因素导致的，最常见的是肿瘤或者结核。在经过与患者的仔细沟通后我们了解到，患者5年前在查体中发现肋骨骨质有破坏，于是就诊于上级医院，给予化验及取少量骨质行病理检查，却未见明显异常；但此次检查结果却又再次显示骨质破坏，于是在取得患者的同意后，我们又给患者检查了全身的CT。结果提示，患者的骨质破坏基本不用考虑肿瘤或者结核病了。

又因胸部CT提示甲状腺病变，遂给予检查甲状腺彩超，也没有得到很有用的信息。

诊断思路戛然而止，我们只得回到患者本身。

兜兜转转，终有“苗头”

我们只得再次围绕骨质破坏寻找答案。

通过查阅文献发现，引起骨质破坏的疾病除了常见的上述两种疾病外，一些全身系统的疾病也会引起骨质破坏。因此我们又给患者安排了包括三大常规、生化检验、甲功七项以及风湿四项在内的更为全面的指标，隔天检验结果回报了。

三大常规、甲功七项、风湿四项未见明显异常，而大生化检验中碱性磷酸酶779U/L（40-150），尿酸726μmol/L（155-428），钙离子3.02mmol/L（2-2.50），磷0.52mmol/L（1-1.60）；凝血五项中血浆D二聚体0.56μg/ml（0-0.5）。

竟然存在高钙和低磷！

再经过和患者的仔细沟通，我们还发现了一个细节：原来患者一直都存在反复的泌尿结石。于是大家不约而同地想到一个疾病——原发性甲状旁腺功能亢进症。

这下症状和钙、磷的检验结果有了，还得再化验甲状旁腺激素水平来支持一把。结果不出我们所料，化验的甲状旁激素782.1pg/ml是明显升高的。

如此一来，原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断明确了，可病因是什么呢？

治疗方案明确，“元凶现身”

由于我院暂不能行放射性核素的扫描，因此不能明确甲状旁腺腺瘤的位置。不过在甲状腺彩超中却提示我们，左侧叶探及一大小约36.9mm×21.3mm×25.6mm的囊实性结节，此结节不排除是甲状旁腺的腺瘤。

后我们邀请甲状腺外科进行会诊，经过认真讨论和分析，大家一致认为患者原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断是明确的，而且甲状腺彩超的回报中提示了甲状腺左叶的可疑结节，即便该结节不是甲状腺旁腺瘤，也有明确性质的必要性，因此可以通过手术明确性质。

手术非常顺利，在术中探及肿物位于甲状腺左叶中上极后方，经手术完整切除左侧上甲状旁腺肿瘤，切除组织取少许行甲状旁腺检测：712pg/mL（12-88），证实为甲状旁腺，送检快速病理。

术中快速病理：（左上甲状旁腺）符合甲状旁腺腺瘤伴囊性变， 冰冻取材有限，待石蜡切片确诊。切除肿物20分钟后急查甲状旁腺素27.4pg/mL。

图1

术后我们又反复复查了甲状旁腺激素，虽然甲状旁腺激素仍然高，但是已经较术前明显降低了。至此，该患者的诊断就基本明确了，还是考虑甲状旁腺腺瘤引起甲状旁腺功能亢进症。

甲状旁腺功能亢进症是甲状旁腺激素分泌过多所致的钙、磷代谢异常性疾病，其主要以高钙血症、反复的泌尿系统结石、早期髋部、腰背部、肋骨和四肢出现骨痛，甚至骨骼畸形与病理性骨折以及高钙危象为主要临床表现。

根据其病因可分为原发性、继发性、三发性及假性甲状旁腺功能亢进症四种。

原发性甲状旁腺功能亢进症多由于甲状旁腺腺瘤、增生、肥大或腺癌所引起，其依据症状又可分三型，其中I型最为多见，以骨病为主，也称骨型，患者可诉骨痛，易于发生骨；II型以肾结石为主，故称肾型，在尿路结石的患者中，约有3%是甲状旁腺腺瘤，患者在长期高钙血症后，逐渐发生氮质血症；III型为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。

该患者既有骨骼的改变，又有反复的泌尿系结石病史，应当属于III型。

至此，患者的反复骨痛之谜已经解开了。