老年患者高热 40℃ 不退,各项指标却都是阴性,直到我听了一首周杰伦…….
本文作者:以酥
「医生,32 床的病人今天还在烧,39.9℃。病人今天一直说自己头疼。」
「知道了,头孢和物理降温先继续用上。」看着刚送回的阴性报告,我心头思绪一阵杂乱。
患者持续高热症状已有十余天,常规抗感染治疗不起效果,阴性的报告结果又相当于推翻了我先前的猜测。但如果两者都不是,那又会是什么呢?
科室的空调吹得人有些冷,但我握着鼠标的手却攥出了汗。「这可是我入科后收的第一个病人啊!」我内心默默祈祷着,「可千万别给我出什么岔子。」
01.
初夏,空气中已经弥漫着些许燥热,窗外的麻雀吵得人发困。
今天是我轮转到呼吸科的第一天,一大早就跟着科里的主任上门诊。和想象中的神探断案不同,门诊的工作实际上要枯燥得多。尽管早上的我充满干劲,但只要你在这坐两个小时,这种新人般的热情就能殆尽。
医院的门诊楼有些年头了,诊室里老式的电风扇吱呀吱呀,转得我不禁打了个哈欠。一回头瞥见主任那张严肃的脸,只好拍了拍自己,强迫打起精神,内心却祈求着赶快下班。
「这么大的医院,也不知道装个空调,夏天不得把人热死?」一位患者在离开时小声嘟囔了几句,连关门声都重了一些。我没怎么理会,但在内心默默表示赞同,顺便点开系统,叫了下一位进来。
诊室的门又开了,进来一位中老年男子,提着片子,刚坐下就开始咳嗽。「估计又是个肺炎。」我心想,一边打开病历系统开始输入:患者男,60 岁,主诉是发热、咳嗽伴胸痛 10 天余。
「在我们本地医院看了下一直没好,这两天有点喘不上气。听说咱这医院大,就再来看看。」患者拿出了在外院拍的片子,CT 显示双侧肺部炎症,可见支气管充气相,少量胸腔积液。主任做了个听诊,简单开了些检查,便让他下午来办住院。

胸部 CT 影像资料(图片仅作示例,非本病例资料)
图源:参考资料 5
患者前脚刚走,主任就把目光转向了我:「刚才的那位患者,你考虑什么诊断?」一个问句把吓得我困意全无,都说主任爱提问,果然是真的。
「社区发病,影像学显示肺部浸润伴胸腔积液,发热咳嗽也符合肺炎相关的临床表现。应该是按 CAP(社区获得性肺炎)诊断吧?不过不太确定是什么病原体。」我暗自庆幸,还好昨天提前学习了师兄发给我的诊疗指南。
「嗯,看来私下里是有看书的。刚好我有个会议要开,那下午这个病人就你来收,应该没问题吧?有不懂的就问你师兄。」主任说道。
「啊,好的。」我匆忙应下。那时的我只庆幸第一个病人还好不是什么疑难杂症,但不曾想到,他会在将来给我留下深刻的印象。
02.
「这是你新收的病人?」下午,刚问完病史的我刚回到工位打算登进 HIS,师兄就从旁边凑了过来。
「体温 38.5℃,脉搏 118 次/分,血压 120/75mmHg,WBC 5.85*10^9/L,中性粒细胞 4.5*10^9/L,血糖 17.66mmol/L ……」师兄念着刚出的生化指标,「按诊疗规范排查就行,只要不进展,应该问题不大。不过你要小心,明天主任肯定会提问的。」
果然,第二天查房时,主任的问话如约而至:「为什么给患者用的抗感染药考虑头孢曲松,而不是用喹诺酮类药物?」
「啊……」我有些措手不及,但很快回答道:「因为患者合并糖尿病,喹诺酮类药物虽然覆盖面更广,但可能诱发血糖升高,加重患者的症状。」
「还有什么别的要注意的吗?」
「糖尿病患者要考虑肠杆菌科细菌感染的可能,不过我昨天问了患者,他说没有长期住院的经历,也没有定植 ESBL 或者感染史。血培养和药敏的结果还在等。」
「嗯,确实是看过书的。不过患者之前在其他医院已经治疗过,有些症状可能会被掩盖,加上自身还有基础病,一定要密切关注患者的情况,及时对症处理。」
我心下暗喜,这算是「逃过一劫」,顺便朝师兄递了个眼神——谢谢你,师兄!
这边查完房,患者新的检查结果也出来了:体温 39.7℃,脉搏 106,血压 108/71mmHg,WBC 5.23*10^9/L,NE% 74.7%,LY 15.5%,降钙素原 2.87ng/ml,血沉 82mm/h。
「白细胞正常……现在也是流感的高发期,考虑病毒性肺炎吗?」师兄又关心地凑过来了。
「第一时间就考虑过了,患者长居本地基本上一个人住,问了他说是没有接触过鸡鸭,家里也不养宠物。」我点开患者的病毒抗原结果:甲流、乙流、禽流感,全是阴性。「患者咳白痰,加上白细胞计数不高,常见的链球菌和肺炎衣原体也可以排除了。也不像细菌性肺炎,那还能是什么?」
「急什么,你怕不是忘了 CAP 是排除性诊断,还有那么多情况都没考虑到呢。」师兄拍了拍我的背。
没想到第三天,患者还是高热不下。
03.
「医生,我父亲他今天烧到快 40℃ 了,他说全身酸疼得厉害,气都有点喘不上来。他这怎么还越来越严重了呀?」查房时,患者家属焦急地问道。
「您先别着急,我来看下。」主任安慰着家属,又转过头来问我和师兄,「今天情况怎么样。」
「体温 40 ℃,脉搏 100 次/分,血压 118/70mmHg。患者昨天出现低氧血症,血气显示 Ⅰ 型呼衰,先给予鼻导管吸氧,现在氧饱恢复到 89。」
怎么还越烧越高了?我内心犯嘀咕,按理说经验性抗感染 3 天起码能把体温先降下来。「下午排了一个支气管镜检查+肺泡灌洗,打算再看一下。」
「要注意患者氧合状态,不能纠正要及时采用气管插管或机械通气。」主任接过病例看了一眼,又补充了一句:「顺便记得下午的灌洗液同时送去做个 NGS。」
现在就直接做 NGS?我心头一阵困惑,难道真的无计可施了?但也不好说什么,只得答应下来。回到病房,便发生了开头那一幕。
我是真不知道了。痰培养、血培养、真菌培养、病毒相关筛查均未见异常。肺炎支原体、肺炎衣原体、柯萨齐病毒、EB 病毒、呼吸道合胞病毒、嗜肺军团菌也全都是阴性。
当你发现自己把事情想得太简单时,往往又会陷入另外一个极端。
新的一天,患者仍然高热不退,我显然有些着急。「师兄,你说会不会我们的方向错了呀?患者其实是非感染性发热?又或者是结核、肺栓塞?患者一直说他头疼,也许是神经系统的问题也有可能呢?」
「停停停,你先冷静一点,」师兄安慰我道,「别担心,主任昨天不是让你送了个 NGS 吗?应该今天就有结果了。」
话音刚落,一阵手机铃声不合时宜地响起来——周杰伦的《七里香》,一听就是师兄的手机,他没事总爱哼这首歌。我示意他先接电话,他看了眼号码,拍了拍我的肩膀,走到一旁接起了电话。
《七里香》,好怀念啊,记得好像还是我刚上中学时流行的歌,想当初校文艺汇演我还深情献唱……说起来,第一句怎么唱来着?
「啊!我知道了!」我发出一声惊呼,倒是把刚挂电话的师兄吓了一跳。「怎么了?你知道啥了?」师兄狐疑地看着我。
「《七里香》第一句!我们光记着问患者有没有接触鸡鸭,只考虑了禽流感,其实还有鸟类!你说会不会是鹦鹉热?」我激动地问道。
「这次还真让你猜中了,」师兄扬了扬手机,「刚钱哥给我来电话了,NGS 测序结果出来了,是鹦鹉热衣原体。」
04.
当我们把这个结果告诉患者家属的时候,他们显然还有些懵:「啥叫鹦鹉热?我们家也从来不养鹦鹉的呀。」
「鹦鹉热有时候也被叫『鸟热』,通常是因为接触鸟类被传染的。你们仔细回想一下,您父亲是不是之前接触过什么鸟类?比如麻雀、鸽子之类的?」

图源:图虫创意
经患者和家属回忆,患者确实在 1 个月前捡过一只鸽子,但带回家后随即就又放生了,加上中间间隔时间长,所以并未在意。我们给患者更换了多西环素联合治疗后,患者体温也就降了下来,其他情况也有所改善。
一周后,患者好转准备出院。家属来办手续的时候还特地给科室送了两个大西瓜,我却总感觉受之有愧。如果能在问病史的时候多问一句,是不是患者的病因就能早一点发现了?
「我知道你在想什么,你是不是觉得都是自己的原因害得病情拖那么久?」师兄一边啃着刚切好的西瓜,一边对我说道,「有责任心是好事,但其实很多时候我们都是在做排除法,或者要随着病情发展诊断才能一步一步被纠正。你别把自己当成 NGS 了,好像一眼啥都能看出来似的。」
「但是主任那个时候让我做 NGS,是不是早就看出来是鹦鹉热了?」我带着问题又去问主任,却得到了另一份答案。
「其实我也不能完全确定,不过八九不离十。」主任说道,「你还记得患者的体温当时是多少吗?」
这个我倒是印象深刻,「刚入院只有 38.5 ℃,第二天就 39 度多了,基本上那几天都是快 40 ℃ 的水平。」
「那你再想想,患者当时的脉率是多少?」
我翻开手机相册,里面有我拍的检查单照片。「刚开始是 118,到后面 40 ℃的时候反而只有 110 了……脉搏不应该随着体温而上升的吗……难道是相对缓脉?」
「脑袋还算灵光。患者有肺炎表现但白细胞却是正常范围,PCT 升高,头痛、肌痛,再加上相对缓脉,基本上可以往非典型肺炎的方向考虑了。大概率是军团菌或者鹦鹉热,所以我说,八九不离十。」
主任又接着说道:「其实比起这些检查,诊疗思路才是最重要的。我们那个年代哪有这么好的检查手段,难道没有 NGS 就没办法了?想一想每一步治疗是不是符合我们诊疗的规范?检查的步骤有没有优化的空间?你还年轻,遇见的少,很多事情想不到很正常。经验都是可以慢慢积累的,但学习临床的思路一定是最重要的。」
我的第一个病人,也为我上了临床的第一课。
回到科室,师兄早已不见人影,大家也依然各自匆忙,我打开电脑补着出院小结,不由得又哼起《七里香》。一回头瞥见师兄留给我的两瓣西瓜,便顺手拿起啃了起来。
啊,真甜啊,很有夏天的感觉。
本文改编自真实病例 [1]
感谢广东省第二人民医院提供并授权使用该病例
致谢:本文经 广东省第二人民医院呼吸与危重医学科主任医师孙瑞琳、广东省第二人民医院呼吸与危重医学科副主任医师刘庆峰 专业审核
策划:ame | 监制:gyouza
感谢广东省第二人民医院何耀为医师对本文作出贡献
最后编辑于 2023-06-02 · 浏览 3.0 万