一文秒懂:为毛急性心肌梗死那么常见，而你就是不会？

病毒一阳，二阳和流感都没有逃过

最近打心电图提示ST段抬高

我当时查了心肌酶和心超都没什么问题

当时就在想那这是什么问题了

难道不是心梗了吗？

苦思冥想，想起来可能是心肌炎的可能性很大

惭愧啊，心梗我都忘记差不多了

大大小小考了那么多次

犹豫再三决定今天来一场心梗的回忆杀

当然有人问了，拉芳啊！

为毛不是心绞痛了

当然，不稳定心绞痛也有很大的可能性

但是我就想写心梗

就是任性！！！

讲心梗前首先提一提这个不稳定心绞痛

翻开内科书229页

不稳定心绞痛的病理基础是什么？

在小小的血管内，挖呀挖，

挖到大大的斑块在血管里安了家

虽然安家了，但是它情绪很不稳定

时刻想着逃离

所以就有了不稳定的冠脉粥样斑块破裂或者糜烂伴

导致冠脉内的急性血栓形成

这里面的血小板充当这挑拨者

心绞痛的就是虽然堵住了冠脉

但是人家并没有完全堵死

做事还留有余地，但是对它家造成了严重的影响

形成了较为严重的心绞痛

三大致命因素（斑块破裂、血栓形成、血管痉挛及堵塞）

那么，这小小的斑块在大一点

它直接把你退路堵了

这就几乎堵死了冠状动脉

血流的急剧减少或者中断

这种堵塞一般是持续性、完全阻塞

所以往往会造成严重持久的心肌缺血坏死

广而言之，这就是大家所熟知的急性心肌梗死

所以

心肌梗死最常见病因

由于不稳定的冠脉粥样斑块破裂，继而出血和血栓形成

综上所述↑

不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的异同点是

形成机制一样，只是冠脉堵塞的程度不一样

而冠脉闭塞以左前降支最为常见

左前降支主要支配左室前壁供血

还有就是心尖部、下侧壁、前间隔等

考试以心肌梗死以左室前壁最常出题

书上表明，冠脉病变和心肌病变的机制并不是那么复杂

而且严重程度并不一定与堵塞程度呈平行关系

但是临床表现大多数以梗死面积、部位、侧支循环密切相关

好的不要扯远了，怕催牛皮成分太大

言归正传，讲回急性心肌梗死

直接命题（针对考试为主）要知道具体的详见实用内科学和循化相关书籍

咱们的急性心梗根据ST段是否抬高，分为

急性ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死

①急性非ST段抬高型心肌梗死

它的发病机制和不稳定心绞痛差不多

都是因为不稳定的斑块，堵塞了冠脉

只不过这个是由于冠脉不完全闭塞伴微血管栓塞

从而造成远端微小冠脉缺血

也就是形成心内膜下局灶心肌梗死

因为心内膜下局灶梗死

所以ST段不抬高、无病理性Q波

如果出现ST段抬高（≥0.1mV）或者压低则是严重的表现

（延伸:如果心绞痛出现顽固性心衰、急性左心衰、致命的心率失常，则需要在2小时内急性溶栓治疗）

所以它的ST段通常可以无变化

难以捕捉

那就很难对其心肌梗死进行定位

所以，非ST段抬高型心梗一般确切性定位

心电图根据危险分层一般为

高度、中度、低度危险性，一般无特异性表现

在某些方面冠脉造影仍然是诊断确诊断的最重要方法

对于非抬高性心肌梗死，他的血栓比较特殊

是血小板聚集形成的白色血栓

一般都溶栓药物都只能溶解血栓中的纤维蛋白

血小板血栓里面基本上没有纤维蛋白

所以，非ST段抬高型心肌梗死不能溶栓

不能溶栓咋办？

低度危险性

抗血小板治疗:阿司匹林是基石，不管是什么病人均应该先给予

负荷量150-300mg（未服用过），维持75-100mg

抗凝治疗:普通肝素，但是肝素对于富含血小板的白色血栓作用较小

有些病人服用后会出现反跳现象

中、高度危险性

究极手段:PCI或者CABG

注意:变异型心绞痛CCB

引狼入室，重点讲ST段抬高型急性心肌梗死

这种心肌梗死的心电图往往是ST段抬高的

特异性，易识别

一般呈弓背向上抬高

心电图ST抬高的基础上冠脉的完全堵塞

心肌持续性的完全性永久性的缺血坏死

往往都是成片的缺血坏死，称透壁性心肌梗死

ST段抬高，一般是面向坏死区的周围心肌损伤的导联上

病理性Q波，面向透壁性心肌坏死区导联上出现

病初数小时内，可无异常或者出现异常高大两肢不对称的T波

为超急性期改变

数小时后，ST段明显抬高

这种类型的心肌梗死血栓是混合性血栓

主要由纤维蛋白和红细胞组成

溶栓效果较好可以溶栓

总之，不论是稳定型心绞痛还是不稳定型心绞痛

胸痛的时间一般在30分钟内

服用硝酸甘油或多或少缓解

ST段暂时性压低（变异型除外）

对于急性心肌梗死是冠脉完全堵死了

所以，胸痛持续时间一般在30分钟以上

这是两种冠脉综合征的鉴别点之一

此时一般是服用硝酸甘油不能缓解

ST段持续性抬高

胸痛持续30分钟以上

含服硝酸甘油不能缓解

或者ST持续性抬高

如果加上肌钙蛋白升高

考虑急性抬高型心肌梗死

急性心梗的辅助检查

急性心梗首选检查就是心电图啊！准确，简便，易行

ST段抬高型急性心肌梗死

它的ST段抬高、有病理性Q波形成

以及T波异常

心电图检查方便、便宜、有效

当之无愧的首选检查

我们还可以根据心电图上

ST段抬高或病理性Q波的导联

来判断心肌梗死的部位

急性心梗诊断金标准

肯定是冠脉造影

急性心肌梗死，是冠状动脉堵死了

冠脉造影能直观的显示冠脉

是否堵死了，哪根堵死了

所以，它是诊断急性心梗的金标准

后面的冠脉就没有血流了

那里的心肌就缺血坏死了

实验室检查

起病24-48小时后白细胞可升高，嗜酸性粒细胞减少或者消失

血沉增快，CRP增高均持续1-3周

注意:起病数小时内至2天血中游离血脂可升高

心肌损伤标志物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关

心肌标志物，一般是心肌损伤后释放的一些物质

有肌红蛋白、CK-MB、心肌肌钙蛋白等

咱们来逐一认识以下

肌红蛋白

它是存在于心肌和骨骼肌中的一种蛋白

在急性心肌梗死后，心肌损伤坏死

它就可以释放入血，而且很早

心梗后升高最早，通常是2小时

因为心肌、骨骼肌都有，特异性不高

也就是骨骼肌损伤也可以出现升高

CK-MB:肌酸激酶同工酶

主要存在于心肌细胞中，但骨骼肌也有

所以，它跟肌红蛋白一个德性，特异性不高

它的特点是什么呢？

诊断早期心梗有价值

它在心梗后4小时内升高

对于心梗早期诊断有一定价值

诊断心肌再梗死有价值

CK-MB一般在心梗后3~4天恢复正常

如果急性心梗5天后还升高

那说明中间又梗死了一次

又释放了一次CK-MB

所以CK-MB对诊断再梗死最有价值

溶栓再通标准之一

急性心梗后

血液内CK-MB在16-24小时达高峰

如果在心梗后12小时内（时间窗）进行了溶栓

血管就通了，梗死区里面大量的

CK-MB就被冲出来了，进入血流

所以CK-MB峰值提前（14小时内）

这是溶栓后血管再通的标准之一

心肌肌钙蛋白

从名字上咱们就可以看出

心肌肌钙蛋白，只有心肌里面才有啊

心肌损伤后，心肌肌钙蛋白就会释放入血

它的特异性非常高

所以

急性心梗实验室检查首选、

最特异、最有价值指标就是心肌肌钙蛋白

但是，心肌肌钙蛋白升高

就一定是心肌梗死吗？

非也！

但是很多朋友对它有点误解

只要心肌损伤，它就可能升高

心肌炎、急性胰腺炎所致的心肌损伤

都可以升高啊，所以

心肌肌钙蛋白升高

不一定就是急性心梗

临床诊断急性心梗

需要结合心电图、患者的心梗症状才行

肌钙蛋白T> 0.5 μg/L+心梗症状/心梗心电图

可以诊断为急性心肌梗死

心肌肌钙蛋白分为I和T

简写分别是cTnI 、cTnT

心肌肌钙蛋白I

心梗后3~4小时开始升高

11~24小时达高峰，7~10天恢复正常

心肌肌钙蛋白T（cTnT）

心梗后3~4小时开始升高

24~48小时达高峰，10~14天恢复正常

这里有常考的考点

升高时间和恢复时间

两者升高时间都是3~4小时

恢复时间就不一样了

cTnI是7~10天恢复

cTnT是10~14天恢复

讲一讲溶栓再通的标准

心肌抬高的ST段于2小时内回降＞50％

胸痛2小时内基本消失

2小时内出现再灌注心律失常

血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时）

今天到这儿，并发症这些都详见内科书。大家多看书结合临床再接再厉