执业（职助）考试 第九天

一、体液的电解质成分

细胞内外液的离子分布：细胞外液最主要的阳离子是 Na *，主要的阴离子是 CT 。细胞内液中的主要阳离子是 K ，主要阴离子是HPO42和蛋白质。

二、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水

1．病因

①消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、大面积烧伤等；③大量放胸、腹水等。

2．临床表现

有恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴、体位性低血压等。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。若在短期内体液丧失量达到体重的5%，即丧失细胞外液的25%,病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。当体液继续丧失达体重的6%~7％时，则可有严重的休克表现。

3．治疗

静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。目前常用平衡盐溶液

(1.86％乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2或1.25％碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:2构成）来治疗较理想。

（二）低渗性缺水

血清 Na ＊浓度＜130mmol/ L ，血浆渗透压＜280mmol/ L ，伴有细胞外液量的减少，细胞外液呈低渗状态。

1．病因

长期连续使用利尿药，如依他尼酸（利尿酸）与噻嗪类等，抑制肾脏髓祥升支对 Na ＋的重吸收；肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、腹泻或因胃、肠吸引术丢失体液后仅补充水分或慢性肠梗阻。

2．治疗

应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低钠状态。重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。

（三）高渗性缺水

1．病因和机制

(1）摄入水分不够，水源断绝、进食与饮水困难或中枢神经系统损害导致口渴感缺失等情况。

(2）水丢失过多：①经呼吸道失水过多：②经皮肤失水过多，见于环境高温、大量出汗、甲状腺功能亢进、发热和大面积烧伤暴露疗法等情况：③经肾失水，中枢性尿崩症时 ADH 产生和释放不足、肾性尿崩症时肾远曲小管和集合管对 ADH 反应缺乏或渗透性利尿（如大量使用甘露醇等脱水剂、糖尿病）导致机体水分丢失过多；④经胃肠道失水过多，见于呕吐、腹泻及消化道引流等情况：⑤气管切开、过度换气。

2．临床表现高渗性缺水分为三度：轻度缺水者除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2%~4%。中度缺水者有极度口渴，有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安。缺水量为体重的4%~6%。重度缺水者除上述症状外，出现躁狂、幻觉、澹妄，甚至昏迷。缺水量超过体重的6%。

3．治疗能口服者口服补液。无法口服的病人，可静脉滴注5％葡萄糖溶液或低渗的0.45％氯化钠溶液，补充已丧失的液体。

三、钾代谢紊乱

正常血钾浓度为3.5~5.5mmol/ L 。（一）低钾血症

根据病史和临床表现即可作低钾血症的诊断。血钾浓度低于3.5 mmol / L 有诊断意义，心电图可出现 U 波增高。

治疗：补钾量可参考血钾浓度降低程度，首选氯化钾，约每天补氯化钾3~6g。如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。待尿量超过40ml/ h 后，再静脉补充钾。

（二）高钾血症的病因、诊断和治疗

根据病史和临床表现即可作高钾血症的诊断。心电图可出现 T 波狭窄高耸，血钾超过5.5mmol/ L 即可确诊。

高钾血症有导致病人心搏突然停止的危险，因此一经诊断，应予积极治疗。首先应立即停用一切含钾的药物或溶液，而不是减慢滴速。

钙与钾有对抗作用，静脉注射10％葡萄糖酸钙溶液20ml能缓解 K ＊对心肌的毒性作用，以对抗心律失常。此法可重复使用。

四、酸碱平衡的失调（一）代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是临床上最常见类型的酸碱平衡失调。代谢性酸中毒是指细胞外液 H 增加和（或）HCO3丢失引起的 pH 下降，其特征为血浆 HCO ：原发性减少。病人出现深大呼吸。

病因治疗应放在代谢性酸中毒治疗的首位。只要能消除病因，再辅以补充液体、纠正缺水，则较轻的代谢性酸中毒（血浆HCO3为16~18mmol/ L ）常可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆HCO3低于15mmol/ L 和 pH <7.2的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。

（二）代谢性碱中毒

代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多和（或） H '丢失引起的 pH 升高，其特征是血浆 HCO ：原发性增多。

首先应积极治疗原发疾病。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，既恢复了细胞外液量，又补充 CI ，经过这种治疗即可将轻症低氯性碱中毒纠正，必要时可补充盐酸精氨酸，既可补充 CI ，又可中和过多的HCO3。另外，碱中毒时几乎都同时存在低钾血症，故须同时补给氯化钾。应在病人尿量超过40ml/ h 才可开始补 K *。

治疗严重碱中毒时（血浆 HCO :~45~50mmol/ L , pH >7.65)，为迅速中和细胞外液中过多的HCO3，可应用稀释的盐酸溶液。

（三）呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒是指CO2排出障碍或吸入过多引起CO2在体内潴留，导致高碳酸血症 pH 下降，其特征是血浆H2CO3浓度原发性升高。

机体对呼吸性酸中毒的代偿能力较差，而且常合并存在缺氧，对机体的危害性极大，因此除需尽快治疗原发病因之外，还须采取积极措施改善病人的通气功能。作气管插管或气管切开术并使用呼吸机，能有效地改善机体的通气及换气功能。

（四）呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒是指肺通气过度引起的PaCO2降低、 pH 升高，其特征为血浆H2CO浓度原发性减少。

治疗上同样应首先积极治疗原发疾病。用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道无效腔，可减少CO2的呼出，以提高血PaCO2。如系呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整呼吸频率及潮气量。

五、血钙的异常

血钙正常浓度为2.25~2.75mmol/ L 。低钙血症指血钙检测值低于2.25mmol/ L ，高钙血症指血钙检测值高于2.75mmol/ L 。

低血钙会引起神经肌肉兴奋性升高，病人可感到口周、指尖麻木或针刺样疼痛，手足抽搐，腱反射亢进及面神经叩击试验（ Chvostek 征）阳性。持续的慢性低钙血症病人会出现骨质疏松相关的症状，如毛发稀疏，皮肤干燥、无弹性，指甲易脆等。血清钙低于0.88mmol/ L 时，病人可发生低钙危象，肌肉痉挛。惊厥、癫痫发作，甚至因喉肌痉挛窒息或心跳骤停而危及生命。

对症治疗：可用10％葡萄糖酸钙10~20ml或5％氯化钙10ml缓慢静脉注射，必要时可8~12小时重复注射。

高钙血症病人早期可无明显症状，随后会出现神经精神症状，如头痛、肌无力、腱反射减弱、步态不稳、定向力障碍，甚至行为异常，并可出现心血管症状（血压升高、心律失常，心电图 Q - T 间期缩短、 ST - T 改变，房室传导阻滞等）。高血钙可损伤肾小管，尿钙排出增加，出现多尿、多饮，可继发其他水、电解质紊乱和酸碱失衡，也易引起泌尿系结石。钙异位沉积于胰腺管，加之高钙可刺激胰酶大量分泌，可引发急性胰腺炎