执业（职助）考试：（第七天）

气胸、血胸、肋骨骨折

一、 气胸

（一）  分类  依据胸腔压力分为闭合性、交通开放性、张力性气胸

闭合性气胸（单纯性气胸）：纵隔向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，胸膜腔内压接近或略大于气压

交通、开放性气胸  空气自由进出胸腔，纵隔向健侧移位。纵隔在健侧和正中间摆动（纵隔扑动）。伤侧胸部叩诊呈鼓音，胸内压几乎等于大气压

张力性气胸（高压性气胸）   空气只进不出，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。纵隔向健侧移位张力性气胸病人出现严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸膜腔内压高于大气压

（二）诊断

根据临床症状、体征及影像学表现，气胸的诊断通常并不困难。 X 线或 CT 显示气胸线是确诊依据，若病情十分危重无法搬动做 X 线检查时，应当机立断在患侧胸腔体征最明显处试验穿刺，如抽出气体，可证实气胸的诊断。

（三）治疗

1．少量气胸尤其是首次发生的气胸无需特殊处理，酌情予镇静、镇痛等药物。2．大量气胸或者复发性气胸，需要进行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行胸腔闭式引流促使肺尽早膨胀。部分病人需要手术治疗。

3．开放性气胸急救处理原则

(1）院前急救：使用无菌敷料如凡土林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气版敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口，并加压包扎。

(2）送达医院后：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口；尽快做胸腔闭式引流；避免发生张力性气胸，促进肺尽快复张。

4．张力性气胸急救处理原则张力性气胸是可迅速致死的危急重症，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，紧急时需立即胸腔穿刺排气，如果没有抽气设备，可用粗针头迅速刺入胸膜腔，使张力性气胸转换为开放性气胸，以达到暂时减压的目的。进一步再放置胸腔闭式引流。

开放性气胸处理原则是将开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。

二、血胸

（一）临床表现

少量血胸时，血胸的量≤500ml，中量血胸时，血胸的量500~1000ml，大量血胸时，血胸的量≥1000ml。血胸时可出现低血容量休克，表现为面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等；血胸患者可有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、患侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。

进行性血胸具备以下征象：

1．脉搏逐渐加快、血压降低。2．虽经补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又逐渐下降。

3．血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。

4．检测胸腔积存血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近，且离体后迅速凝固。

5．胸腔闭式引流量每小时超过200ml，持续3小时。

6．虽然胸穿或引流均无液体流出，但是 X 线检查胸腔积液影像继续增大。

总结：内出血→肺萎陷→纵隔向健侧移位，使健侧肺受压，影响腔静脉回流→不凝血或凝成血块→感染→脓胸。

（二）治疗

非进行性气胸    可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术治疗，及时排出积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染

进行性气胸    及时开胸探查手术

凝固性气胸    待病人情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜

感染性气胸    及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜

三、肋骨骨折

第4~7肋骨长而薄，最易折断。多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。

治疗：

1．闭合性单处肋骨骨折处理的原则是止痛、固定和防治并发症。2．闭合性多根多处肋骨骨折胸壁反常呼吸的处理是固定胸壁，包括包扎固定法（适用于现场或小范围软化）、牵引固定法（适用于大范围软化或包扎固定不能奏效者）、内固定法（错位较大、病情较重）。

3．开放性肋骨骨折胸壁伤口需要彻底清创，用不锈钢丝或可吸收肋骨钉固定肋骨断端，缝合伤口。如果胸膜已经穿破，则需要做胸膜腔闭式引流术，手术后应用抗生素，预防感染。