执业（职助）考试：（第六天）

胸腔积液

一、胸腔积液

（一）病因

根据胸液性状与化验可将胸液分为渗出性、漏出性、血性、脓性和乳糜性五种以渗出性胸液为最多见。

血性胸液见于恶性肿瘤（中老年人）、结核性疾病、胸外伤、主动脉瘤破裂等。脓性胸液见于严重感染性疾病。

乳糜性胸液胸主要见于胸导管破裂等。

肿瘤（肺癌、肝癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的恶性胸腔积液主要属于渗出性胸腔积液。

类别

渗出液：

胸膜通透性增加。临床可见于肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症，恶性肿瘤转移、间皮瘤等胸膜肿瘤以及膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等膈下炎症所致壁层胸膜淋巴引流障碍。常见于癌性淋巴管阻塞（恶性胸腔积液）、发育性淋巴管引流：异常等

露出液：

胸膜毛细血管内静水压增高。临床上常见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等

胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。常见于低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等

（二）临床表现

1．症状胸腔积液少于300ml时可无症状，少量炎性积液可有刺激性干咳，患侧胸痛，于吸气时加重，当积液增多时，胸痛可减轻或消失。胸腔积液大于500ml时，可出现呼吸困难。

2．体征少量积液者，常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。中至大量积液时，肋间隙丰满，心尖冲动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音或实音，积液区上方有时可听到支气管呼吸音。

（三）辅助检查

检查项目胸腔积液检查

意义

胸穿是诊断胸腔积液的金标准，可判断积液性质及病因

X线检查：少量（300~500ml）游离性胸腔积液，胸部 X 线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示向外、向上的外高内低的弧形积液影（反抛物线阴影）。大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，呈" D "字型，多局限于叶间或肺与膈之间

超声检查：超声探测是确定有无胸腔积液的首选检查

胸膜检查：经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义

（四）诊断

1．确定有无胸腔积液。2．确定胸腔积液性质：诊断性胸腔穿刺抽出液通过常规检测，可确定积液是渗出液还是漏出液。

3．寻找胸腔积液的病因：胸腔积液病因的鉴别诊断中最重要的是区别良性胸腔积液还是恶性胸腔积液。

（五）治疗原则

胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗最为重要。渗出性胸腔积液除病因治疗外，胸腔反复抽液是其重要的治疗之一，漏出液常在纠正病因后可吸收。一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50~100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml。

二、结核性胸膜炎（一）临床表现

1、症状①发热、盗汗、乏力、全身不适等结核中毒症状：②可有干咳、胸痛；

③大量胸腔积液时可有胸闷、气促。

2．体征积液量多时可有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，气管及心脏向健侧移位、患侧语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。

（二）结核性胸膜炎的治疗

1．抽液治疗抽液后中毒症状可减轻、减轻肺及心脏、血管的受压而改善呼吸，使被压迫的肺迅速复张。大量胸腔积液者每周抽液2~3次，直至胸液完全消失。2．抗结核治疗见肺结核的治疗，疗程一般为6个月～9个月。

3．糖皮质激素使用糖皮质激素不是结核性胸膜炎的常规治疗方案，只有在有全身严重中毒症状、大量胸腔积液致呼吸困难时，可考虑在抗结核药物治疗的同时加用。

三、恶性胸腔积液的诊断和治疗

1．诊断

(1）胸液中肿瘤细胞或胸膜活检组织学及原发肿瘤的发现均有确诊意义，60％可找到肿瘤细胞，胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检和纤支镜检有助于诊断。

(2）化验胸液 LDH 显著升高，而 ADA 与 LZM 不高，胸液中各种肿瘤标志物，如 CEA 、CA125、CA199等显著升高有辅助诊断意义。

2．恶性胸腔积液的治疗

(1）原发病治疗。(2）反复胸腔穿刺抽液。

(3）化学性胸膜固定术抽吸胸水或胸腔插管引流后，向胸腔内注入博莱霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物，或注入胸膜粘连剂，如滑石粉和四环素等。

五、慢性脓胸

急性脓胸未及时治疗,经6~8周逐渐进井入慢性期。

（4）临床表现

特点

常有长期低热,食欲减退、消瘦、贫贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒攔状。有时尚有

气促、咳嗽、略脓痍等症状

部分病人有杵状指(趾)。脓腔壁收缩使纵纵隔向患側移位

(二)治疗原则

1.改进引流针对引流不畅的原因,如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等

予以改进,使滕腔逐渐缩小,为根治手术创造条件,是手术前的准备措施。

2.胸膜纤维板剥除术是治疗慢性脓胸的主要手术之一,也是较为理想的手术。

仅适用于病期不长,纤维板粘连不甚紧密密的病人。引流后仍有脓腔,需做此手术。

3.胸廓成形术目的是去除胸廓局部的坚硬组组织如肋骨,使胸壁内陷(会导致胸壁畸形),以消灭两层胸膜间的死腔。

4.胸膜肺切除术慢性脓胸合并肺内严重病变,,如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜痿莫痿,可将纤维板剥除术与病肺切除术一次完成。