执业（职助）考试：（第四天）

接昨天，这段时间刚毕业事情非常多，都是用碎片时间看书看课整理的

三、葡萄球菌肺炎

（一）病因和发病机制

 葡萄球菌为革兰染色阳性球菌、主要为金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）感染途径包括经呼吸道吸入和经血液循环抵达肺部两种

（二）临床表现

 症状  急骤起病，寒战、高热、（体温39~40）、胸痛、咳黄色脓性痰、量多，带血丝或呈脓血状（粉红色乳状痰）

体征  早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在湿罗音，并发气胸或脓气胸时有相应体征。

（三）实验室及X线检查

外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高。胸部x线显示肺段或肺叶实变，多发（类）圆形阴影，也可为双下肺炎，其中可见多个透亮区，可形成空洞或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔是其重要特征。

（四）  治疗

金葡菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢霉素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛纳等。对于MRSA，则应选用万古霉素、提考拉宁、利奈唑胺等

四、肺炎克雷伯杆菌肺炎

（一）临床表现

    1．症状  急性起病、高热、咳嗽、咳痰和胸痛。痰粘稠脓性，量多带血，典型痰呈砖红色、胶冻状。

    2.胸部x线  表现有肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，因炎性渗出物粘稠而重，致使叶尖裂呈弧形下垂。

（二）诊断与鉴别诊断

根据典型症状与体征，结合胸部x线检查，可做出初步诊断，确诊本病的主要依据是病原菌检测。对年老体弱病人的急性肺炎应特别警惕，并应与其他肺炎鉴别。

（三）治疗、

及早使用有效抗生素是治愈关键。初期经验治疗可选用第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，待细菌培养结果明确后调整抗生素治疗。

老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞=克雷伯杆菌肺炎

  五、肺炎支原体肺炎

（一）病因和发病机制

肺炎支原体感染途径主要是通过呼吸道吸入，引起散发呼吸道感染或小流行。儿童及青年人患病较多，婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能。

（二）临床表现

1.症状  起病较缓慢，多有咽痛、咳嗽、发热、头疼、肌痛、耳痛、腹泻、食欲不振、乏力等。典型表现为阵发刺激性呛咳，夜间为重，或有少量粘液。发热可持续2~3周，体温正常后仍有可能咳嗽，偶伴有胸骨后疼痛。

2.实验室和x线检查  冷凝集试验阳性，起病两周后测定可阳性，胸部x线表现早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的均质性斑片状阴影，呈支气管肺炎征象。病变经3~4周后自行消散，部分病人出现少量胸腔积液。

（三）治疗

首选药物为大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。

肺结核

一、 临床表现

症状  全身结核中毒症状；低热、盗汗、乏力、食欲缺乏和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。呼吸道症状：咳嗽、咳痰和咯血

体征  渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实质体征；如触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸音或细湿罗音

二、辅助检查

1.肺结核分支杆菌检查  包括痰涂片检查（抗酸染色）和痰培养

 （1）痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。

 （2）培养法：痰结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。

2.结核菌素试验

3.影像学诊断  胸部X线检查可以发现早期轻微的结合病变。肺结核病病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段。

三、临床分型

Ⅰ型  原发型肺结核  多见于少年儿童。胸部X线片呈现哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征

Ⅱ型  血行播散型肺结核  急性：大小密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性：大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影

Ⅲ型  继发型肺结核  多发在成人，好发在上叶尖后段和下叶背段。包括：沁润性肺结核、空洞性肺结核、结节球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核

Ⅳ型  结核性胸膜炎  含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸

Ⅴ型  其他肺外结核  按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等

     菌阴肺结核  菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养性的肺结核

四、治疗和预防原则及措施

1.化学治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合

2.常用抗结核病药物

异烟肼（H,INH） 

利福平（R,RFP）

链霉素（S,SM）

吡嗪酰胺（Z,PZA）

乙胺丁醇（E,EMB）

对氨基水杨酸钠（P,PAS）注：异烟肼和利福平属于全杀菌剂，在肺结核治疗中为必选药

3统一标准治疗方案：初治涂阳肺结核治疗方案；复治涂阳肺结核治疗方案；初治涂阴肺结核治疗方案