病例（六十二期）一例内瘘狭窄PTA术后血流量不佳思考？

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作者：科普chen医生

左前臂桡动脉—头静脉端侧吻合患者，近吻合口头静脉严重狭窄，无法透析

桡远入路

彩超下

术后原画红圈的地方，扩张完后是什么情况？

打个血流看一下

这是DSA影像

这是我请教陕西省核工业二一五刘国教授的回答：

应该是增殖的内膜，此处病例类型应该是内外混合型狭窄。由于血管外径受历史损伤（穿刺，留置针，手术疤痕等）而不能在建立内瘘后充分扩张，表现为相对狭窄，其中为高速血流，较高的剪切力，导致内膜增生，越来越厚，随之血管内径越来越窄。

如果是夹层，则应该在其间有血液。

另外扩张前也没有陈旧性血栓，所以也不可能是被挤压的附壁血栓。

扩张时费劲吗？

用多大压力解除的狭窄？

我：1型糖尿病，整体血管成熟不良的病人，之前这个位置扩张过一次，狭窄处内径0.7mm，周围正常管径4.0mm，用5.0球囊，20个压力狭窄才充分打开

我：手术前后血流量，扩张后血流量不理想

刘国教授：很短的时间会再狭窄

我感觉动脉也许不够好，尤其是吻合口近心端桡动脉和吻合口连接处，我称其为“近心端口”，会不会存在狭窄

它的“限流阀”应该在动脉，即AVF的流入道

我：我考虑是吻合口狭窄

刘国教授：DSA引导和超声引导是各有利弊的，对于复合性病变，超声能轻松发现，DSA最大的好处就是直观，都是，由于受“球头”的限制，不能灵活多变地去看更多的地方

我：好的，谢谢刘老师，那针对这样的狭窄，下次是不是可以尝试刻痕球囊或者切割球囊。

刘国教授：都有些作用，但是性价比不一定高

我：计划给病人再扩下吻合口，病人不想再次上台，患者体重40多kg，术后第一次180～200ml的流量透析也顺利，目前规划穿刺点，计划一个月后再扩下吻合口，同时观察原来狭窄处内径的变化。

反思：

术中没有扩张桡动脉近心端，是因为桡动脉近心端内径4.7mm，考虑上次扩张过这个位置，犹豫了一下没有扩，但是忽略了瘘口还是有狭窄。术中扩张后摸着震颤也可以，手术室的超声无法测血流量。估计扩了吻合口流量会更好。不过目前顺利透析两次，第二次血流量200ml，透析过程顺利。一月后再次复查。