Wellens综合征

Wednesday, May 10, 2023

A 30-something woman with intermittent CP, a HEART score of 2 and a Negative CT Coronary Angiogram on the same day

一位30多岁的女性，间歇性心绞痛，心脏评分2分，当天CT冠状动脉造影阴性

这是一位同事发来的。

一名34岁的女性，有HTN病史，2006年，h/o SVT s/p消融，产后5个月出现间歇性中心性胸痛和SOB。

她在前一天晚上有一次疼痛发作，在她就诊的那天早上又有两次疼痛发作。

深呼吸时痛苦，症状来来去去。她有一个血压测量值是160/120，不确定何时以及其他时刻的血压是多少。家庭用药是labetalol和 nifedipine.  

胸前导联有T波倒置。病人没有疼痛感，所以这些很可能是Wellens波。我没有她以前的心电图，但据报道，这些T波倒置以前没有出现过。

她的初始cTnI回复为0.25 ng/mL。 在胸痛的情况下，单一的初始肌钙蛋白水平足以诊断急性心肌梗死。考虑到有如此高的血压，这可能是2型心肌梗死(当心肌在如此高的血压下泵送时，由于高需氧量而导致的供需不匹配)。

在这一点上，根据上述信息，患者的整体临床表现可能与OMI再灌注或非OMI相符，因为两者都可能没有疼痛和T波倒置。 稍后再记录一次心电图(确切时间不详):

由于供需不匹配，T波正在加深，与Wellens的一致，甚至可能与Non-OMI一致 在第一次心电图上，Wellens综合征的诊断是不确定的，因为:

1) 胸痛似胸膜炎(不是典型的心绞痛)

2)血压非常高

3) T波倒置形态非特异性(这些不是典型的Wellens波)

4)患者风险极低(34岁，HEART评分为2，EDACS为(-2))。

然而，当T波发生变化时，如第二次心电图，Wellens的特异性要高得多。

重复肌钙蛋白以0.45 ng/mL返回，与再灌注OMI或非OMI一致。

肌钙蛋白升高，很可能是Wellens综合症。

嘱行CT冠状动脉造影。结果如下:

——轻度阻塞性冠状动脉病变。

——LAD斑块狭窄0- 25%。CAD-RADS分类1

——无主动脉夹层或肺栓塞迹象。

——“结果已与开单医师讨论过。鉴于患者肌钙蛋白异常升高，建议进行心脏病学评估。尽管在CT扫描上解剖上看不到病变，但可以根据心脏病学评估考虑冠状动脉导管血管造影。”

病人住院了。

她的超声完全正常。

后来，她再次出现胸痛，并记录了以下心电图:

明显前壁OMI也是STEMI

冠状动脉造影：

——右优势冠状动脉系统

——左主干外观正常，无梗阻性病变。

——LAD开口-近端有中度40%的狭窄和严重90%的中段LAD狭窄，涉及第一对角支。

——回旋支外观正常，无梗阻性病变。

——中间支动脉外观正常，无梗阻性疾病。

—RCA外观正常，无梗阻性疾病。

介入

*中段LAD血管成形术和(药物洗脱)支架置入术成功

*第一对角支开口血管成形术成功

学习点:

1. 年轻女性确实会得急性心肌梗塞

2. 胸痛后一段无痛期，LAD区域T波倒置可能是Wellens综合征。如果在疼痛期间记录心电图，这种可能性要小得多。

3.Wellens综合征几乎总是会导致肌钙蛋白升高。

4.如果在持续疼痛的情况下有T波倒置和trops升高，考虑其他病理，如肺栓塞。

5. Wellens综合征是OMI后自发性再灌注综合征。冠脉很可能再次闭塞。因此，Wellens综合征应被视为一过性OMI或一过性STEMI。短暂性STEMI有再闭塞的高风险。

6. CT 冠脉造影通常用于在肌钙蛋白排除急性心肌梗死的患者中，使ACS的可能性大大降低。如果trops是阴性的而且狭窄＜50%，病人可以安全出院。即使心脏评分或EDACS评分升高。即使有T波倒置，连续肌钙蛋白阴性也可以排除Wellens综合征。在此案例，肌钙蛋白升高，因此患者需要常规血管造影来寻找

1)罪犯病变，

2)可能导致2型心肌梗死的狭窄，

3)冠状动脉夹层，这是年轻女性的另一种可能性。

7. CTCA还有其他实际用途和潜在用途，但以上是最常见的。

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MY Comment, by KEN GRAUER, MD (5/8/2023):

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这是一个非常有趣的案例，说明了关于Wellens综合征和相关疾病的一些重要概念。对于Dr. Smith精彩的陈述，我将补充一些额外的想法。

• 为了清晰起见，在Figure 1中，我在今天的例子中复制了前两个描图。

Figure-1: 今天病例的前两个心电图。(为了提高可视化效果，我使用PMcardio对原始心电图进行了数字化处理)

我对今天案例的看法:

对今天的案例进行评价和管理，有很多积极的地方:

• 尽管这名妇女年龄很小，尽管她在就诊时没有胸痛，但主治医生对她最初的心电图(以及她轻微但明显的初始肌钙蛋白升高)给予了适当的关注。这导致进一步的评估与重复心电图，重复肌钙蛋白，CTCA (CT冠状动脉造影)和超声。 
• 急诊人员咨询了随叫随到心脏科医生，考虑使用心脏导管——尽管在CTCA上没有超过最小的疾病。
• 当该患者的CP复发时，立即记录了第三次心电图-第三次心电图显示明显的STEMI，这使得立即进行心导管的决定变得容易!

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NOTE: 要“重建”我们没有直接参与的临床病例的细节，往往是极其困难的。然而，我发现“重温”呈现给我们的有趣案例是有建设性的，我的唯一目标是从中学习。

• 带着这个目标，我将回顾我在学习这个案例时的思考顺序。

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最初的ECG:

我解释了今天病例的初始心电图(=Figure1中的ECG#1)-显示窦性心律-间期和电轴正常-没有心腔扩大。没有Q波，R波进展正常。

• 肢体导联可见非特异性ST-T波变平。
• ECG#1上最显著的发现是V1 - V5导联中相当浅但确实存在的T波倒置。我发现它很有趣(尽管有点令人困惑)-事实上，在导联V2中有明确的拱形ST段，T波倒置比导联V3更深-但在导联V4中的T波倒置又增加。
• 关于ECG #1总结: 我以为最初的心电图没有诊断价值。我的临床印象:在我看来，ECG #1只能在了解病史的情况下进行解释。也就是说，我不觉得我们得到的病史指向任何特定的诊断(例如，过去一天有3次CP发作和持续时间不确定的呼吸困难，伴有深呼吸疼痛，但在病人到达急诊科时症状明显缓解)。
• 鉴于上述症状(显然严重到足以促使她到急诊科就诊)，以及她最初的非诊断性心电图的主要发现(即，不超过一般的T波倒置，但在多个胸导联中都有出现，口头报告称以前没有出现过这种T波倒置)，我考虑了ECG#1中发现的3种可能的病因:
• 可能性 #1:胸导联的T波倒置，尤其是与呼吸困难和“呼吸痛苦”相关的T波倒置，可能是肺栓塞的结果。也就是说，与急性肺动脉栓塞相反的是该患者症状的不稳定性——没有心动过速——以及没有任何其他急性右心室strain的心电图征。
• 可能性 #2: 正如Dr. Smith's 讨论——ECG#1的胸导联T波轻微倒置可能反映Wellens综合征(即短暂冠状动脉闭塞后的再灌注T波)——特别是在初次记录心电图时CP已消退的患者中，考虑到轻微但真实的肌钙蛋白升高。
• 可能性 #3: 最初的心电图不能诊断，可能与患者的症状无关。多年来，我“吃了苦头”才明白，无论同事的能力有多强，口头或书面报告的先前心电图发现，如果没有实际的心电图供我亲眼检查，可能会或可能不会真正显示所报告的内容。T波浅倒置有非心脏和非肺的潜在原因，这与我们在ECG #1中看到的没有什么不同，而且这个病人对症状的描述并没有明确暗示任何急性心肺原因。

重复ECG:

需要强调的是，今天的病例在获得第三次心电图的那一刻就变得非常明显了。但是跳转到那个描图是学不到任何东西的!(在我看来)从今天的病例中学到的第一课是阅读我们得到的历史，想象我们应该如何解释ECG#1——只给出这些信息!

记录ECG#1一段时间后，获得第2张ECG(=Figure1中的#2ECG)。该心电图-结合轻微但真实的肌钙蛋白升高-现在可以诊断，因为有明显的动态ST-T波改变(即，所有6个胸前导联的T波倒置明显加深!)

• 因此，正如Dr. Smith的精彩教学观点，我们不能肯定地说，在ECG #2的所有6个胸导联中看到的肌钙蛋白升高与加深的T波倒置是否是由于:1)演变的Wellens综合征;或ii)由于供需失配而导致的 Non-OMI 。
• 临床上-这并不重要，因为在间歇性胸痛和肌钙蛋白升高的患者中，连续描图的动态ST-T波变化是确定诊断的指征(如果/当有诊断性导管指征，则进行PCI)。

学习点:

• 获得CTCA的目的是什么?如果CTCA阴性会使急性冠状动脉综合征不太可能发生，从而避免对导管的需要，那么就会达到一个目的。但该间歇性CP患者在重复ECG上已出现肌钙蛋白阳性和动态心电图变化，因此无论CTCA上是否为“非阻塞性冠状动脉疾病”，都需要常规导管。作为一个学习点-没有必要通过检查一个不会改变对cath的需求的CTCA来延迟cath。
• 医生等待多长时间复查一次心电图检查?
• 在获得ECG#2时患者是否有症状? 

作为学习点 — 如果没有提供上述信息，那么在许多(大多数)情况下，这是因为没有记录。考虑到初始肌钙蛋白已经升高，急救人员的责任是排除急性事件，而不是相反。这需要在一定频率上重复心电图，直到可以做出明确的心电图诊断——每次描图都与心电图记录时症状的存在和严重程度相关。

• 例如 — 假如ECG #1反映与Wellens综合征发展相关的产生再灌注的初始阶段-然后在持续没有胸痛的情况下，我们可能很快(在接下来的15到40分钟左右)看到与ECG #2相似的心电图。
• 另一方面，如果几个小时过去了，直到获得ECG#2，此时患者的CP增加，我们可能会得出不同的结论。

关于Wellens综合症的最后思考:

我们继续定期回顾Wellens综合症的许多方面。对于感兴趣的读者，我在August 12, 2022 Dr. Smith's ECG Blog 的评论中回顾了1982年de Zwaan, Bär和Wellens对该综合征的原始描述，并将该原始描述与我们今天对该综合征的理解联系起来。

Steve Smith 

at 9:11 AM

http://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/48120280?sf=1&sr=1